Eine aktuelle Metaanalyse [6] konnte 73 randomisierten kontrollierten Studien mit insgesamt 4209 Knie-Totalendoprothesen einschließen. Auch hier wurden die Gruppen konventioneller, navigierter, patientenspezifisch-instrumentierter und roboterassistierter Technik verglichen, aber mit Fokus auf den totalen Kniegelenksersatz. Navigation und Roboter konnten dabei das Auftreten von Malalignement und Malpositionierung im Vergleich zu PSI und konventioneller Technik erheblich reduzieren. Hinzu kommt, dass bei der Navigation mittel- und langfristig höhere Werte im Knee Society Score (KSS) erzielt werden konnten als mit konventioneller Technik. Verhalten zeigten sich die Autoren aber hinsichtlich der klinischen Signifikanz für die postoperativen Ergebnisse im Vergleich aller 4 Techniken.

Die Gruppe um Bouché et al. [7] hat anhand von 90 randomisierten kontrollierten Studien mit 9389 Patientinnen und Patienten bzw. 10336 Kniegelenken (Durchschnittsalter 68,8 Jahre) ebenfalls die Gruppen konventioneller, navigierter, patientenspezifisch-instrumentierter und roboterassistierter Technik beim totalen Kniegelenksersatz verglichen. Der Outcome-Fokus lag bei den Patientinnen und Patienten mit einem Malalignement des HKA-Winkels (Hip-Knee-Ankle, Hüfte-Knie-Sprunggelenk; definiert > 3° vom neutralen Winkel) sowie im KSS und im Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) 6 Monate nach der Operation. Die Navigation führte dabei zwar zu etwa 10 % weniger Patientinnen und Patienten mit HKA-Ausreißern von mehr als 3°, jedoch resultierte dies nicht in einer Verbesserung der Outcomeparameter. Daher hat die Arbeitsgruppe hinterfragt, ob die mit der Navigation verbundenen erhöhten Kosten und lernkurvenbedingten längeren Operationszeiten gerechtfertigt sind – bis bessere Überlebensraten bzw. Outcomeparameter nachweislich zu verzeichnen sind.

Ihre Erkenntnisse werden ebenfalls durch eine ähnliche Analyse von Shihab et al. [8] gestützt, wonach die Navigation in der Knieendoprothetik als erfolgreiche Methode zur Erhöhung der Präzision und Genauigkeit zur Wiederherstellung der mechanischen Achse betrachtet wird. Darüber hinaus wurde aber keine Verbesserung des Outcomes belegt.

Lee et al. [9] richteten ihre Metaanalyse diesbezüglich auf das mittel- und langfristige Outcome hinsichtlich des Vergleiches von konventioneller und navigierter Knieendoprothetik aus. Sieben randomisierte kontrollierte Studien wurden eingeschlossen. Bezüglich KSS und WOMAC-Score, Schmerzen, Bewegungsumfang und radiologischer Parameter gab es keine signifikanten Unterschiede in den klinischen Ergebnissen zwischen den beiden Techniken.

In der Datenerhebung von Chin et al. [10] bei 24 prospektiv-randomisierten kontrollierten Studien mit 3778 Kniegelenken wurde hingegen eine gewisse Überlegenheit der Navigation im Vergleich zur konventionellen Prothetik anhand der Knee Society Knee Score (KSKS) > 5 Jahre angedeutet.

Hingegen beschreiben Rhee et al. [11] bei 9 randomisierten kontrollierten Studien mit einem mittleren Follow-up von über 8 Jahren, dass die navigierte Knie-Totalendoprothetik zu besseren Ergebnissen bei der postoperativen Komponentenausrichtung führt als die konventionelle Knie-Totalendoprothetik: Sowohl das sagittale Alignement der femoralen Komponente (Risikoverhältnis [RR] 0,69; [95 %-Konfidenzintervall (KI), 0,51–0,93]; p = 0,02) als auch die koronare Ausrichtung der tibialen Komponente (RR 0,75 [95 %-KI, 0,60–0,95]; p = 0,02) waren der konventionellen Technik überlegen. Jedoch unterschieden sich die funktionellen Ergebnisse zwischen beiden Methoden nicht signifikant: Sowohl hinsichtlich der Revisionsrate als auch der Häufigkeit aseptischer Lockerungen gab es keine Unterschiede.

Entgegen der o.g. Ergebnisse verweisen Bäthis et al. [12] u.a. auf das Australische Endoprothesenregister, das auf Daten von rund 17 Jahren zurückgreifen kann. Die Revisionsrate hinsichtlich aseptischer Lockerung ist in der computerassistierten Gruppe signifikant niedriger, was man schon nach 6 Monaten postoperativ belegen könne. Auch wenn die Autoren die navigierte Endoprothetik daher als Goldstandard zur Vermeidung von Fehlpositionierung der Prothesenkomponenten sehen und den Einfluss auf das Outcome aufzeigen, so stellen sie hinsichtlich der roboterassistierten Chirurgie fest, dass diesbezüglich die enormen Mehrkosten noch gerechtfertigt werden müssten und etwaigen Vorteile zu belegen wären.

Die Gruppe um Kim et al. [13] gelangte zur Erkenntnis, dass der Einsatz intraoperativer Technologie bei der Knieendoprothetik nicht mit einer Verringerung der postoperativen Schmerzen verbunden ist. Dabei beleuchteten sie 31 Studien mit insgesamt 761.300 Knieeendoprothesen, davon manuell n = 753.554, navigiert n = 1.309 und roboterassistiert n = 6437.

Schließlich muss in dieser Arbeit auch die Studie um Matar et al. genannt werden [14]. Diese gibt eine Übersicht zu 403 randomisierten kontrollierten Studien zur Knieendoprothetik (n =47.675). Dabei ließen sich die Studien gliedern in Themen des chirurgischen Vorgehens (n = 34), Tourniquet (n = 31), minimalinvasive Chirurgie (n = 13), patientenspezifische Instrumentierung (n = 30), Kniedesign (n = 37), Fixierung (n = 27), mobile Bearing (n = 47), Navigation (n = 50), Polyethylene (n = 19), Technik (n = 27), Patellaresurfacing (n = 26), Drainage (n = 19), Verschluss (n = 16) sowie 27 andere RCTs. Ihre zusammenfassende und für die computerassistierte Chirurgie ernüchternde Erkenntnis lautet, dass bei der überwiegenden Mehrheit der Patientinnen und Patienten eine standardmäßige konventionelle Knieendoprothese mit einem der Chirurgin oder dem Chirurgen vertrauten chirurgischen Vorgehen unter Verwendung bewährter Standardkomponenten, mit oder ohne Tourniquet, ohne chirurgische Drainage, zu zufriedenstellenden langfristigen klinischen Ergebnissen führt.

Zusammenfassung