Chirurgie bei juvenilen Rheumatikerinnen und Rheumatikern

Martin Arbogast

Zusammenfassung:
50 % der juvenilen idiopathische Arthritiden (JIA) sind oligoarthritische Formen [6, 38]. Eine Beteiligung der Kniegelenke ist in 90 % der Fälle zu erwarten [38, 39]. Über die Hälfte der Erkrankten sind als Erwachsene noch behandlungsbedürftig [6, 39]. Die neuen Behandlungsstrategien der JIA erlauben eine Verzögerung oder Abmilderung des Verlaufes bei rechtzeitiger medikamentöser Therapie [12]. Es besteht derzeit eine Tendenz zur Verlängerung einer gelenkerhaltenden Strategie durch Biologika [35].
Die operative Therapie zum Erhalt der Gelenke und Weichteilstrukturen ist nach wie vor eine Option bei unzureichendem Ansprechen der medikamentösen Therapie.

Schlüsselwörter:
Juvenile idiopathische Arthritis, Therapieziele, operative Möglichkeiten

Zitierweise:
Arbogast M: Chirurgie bei juvenilen Rheumatikerinnen und Rheumatikern
OUP 2025; 14: 234–242
DOI 10.53180/oup.2025.0234-0242

Summary: 50 % of juvenile idiopathic arthritis (JIA) are oligoarthritic forms [6, 38]. Involvement of the knee joints is to be expected in 90 % of cases [38, 39]. More than half of the patients are still in need of treatment as adults [6, 39]. The new treatment strategies of JIA allow a delay or mitigation of the course of the disease with timely drug therapy [12]. There is currently a tendency to prolong a joint-preserving strategy with biologics [35]. Surgical therapy to preserve the joints and soft tissue structures is still an option in the case of insufficient response to drug therapy.

Keywords: Juvenile idiopathic arthritis, treat-to-target, operative options

Citation: Arbogast M: Surgery for juvenile rheumatism
OUP 2025; 14: 234–242. DOI 10.53180/oup.2025.0234-0242

Abteilung für Rheumaorthopädie und Handchirurgie, Zentrum für Rheumatologie, Orthopädie und Schmerztherapie, Klinik Oberammergau

Einleitung

Operative Verfahren bei der JIA werden durch die stetige Veränderung in der medikamentösen Therapie beeinflusst. Dabei wandelt sich der Ausprägungsgrad der Krankheitsbilder insbesondere in den letzten Jahren unter den Biologika.

Mono- oder Oligoarthritiden, die unzureichende Rückbildung von Schwellung und Funktionseinschränkung nach einer medikamentösen Therapie aufzeigen, sind geeignete Indikationen, einer operativen Maßnahme zugeführt zu werden. Dies betrifft in gleichem Maße auch die polyartikulären Formen (Abb. 1).

Verändert hat sich auch die Qualität der Immunsuppression, die teilweise als Kombinationstherapie von 2 oder 3 potenten sog. Basistherapeutika eine physiologische Immunantwort unterdrücken und unmöglich machen.

Damit steigt bei einer operativen Therapie an einem Gelenk das Risiko, eine septische Gelenkinfektion zu erleiden, bei einer TNF-alpha-Therapie bis um das Doppelte [12]. Die Patientin bzw. der Patient mit einer rheumatoiden Arthritis im Erwachsenenalter hat ohnehin ein 15-fach erhöhtes Risiko gegenüber dem Gesunden, einen Gelenkinfekt zu erleiden [11], Zahlen für die JIA liegen hier nicht vor.

Die Feinjustierung, den geeigneten OP-Zeitpunkt unter Änderung der Basismedikation so zu steuern, dass das Risiko einer Gelenkinfektion am geringsten ist, obliegt der erfahrenen Operateurin bzw. dem erfahrenen Operateur, der die Auswirkungen einer immunmodulierenden Therapie versteht. Einen operativen Behandlungsplan an mehreren Gelenkregionen so aufzustellen, dass die Risikominimierung optimal und der Langzeiterfolg garantiert sind, sind die höheren Ziele der operativen Rheumaorthopädin bzw. -orthopäden.

„Hit hard and early“ ist der Grundsatz der medikamentösen Behandlung bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen. Gleiches gilt es auch in der gelenk- und sehnenerhaltenden operativen Therapie umzusetzen. Durch eine frühe Einbindung der interdisziplinären Fachgebiete [27] in die Behandlung einer jungen Rheumatikerin bzw. eines jungen Rheumatikers ist die Chance der Vermeidung einer Gelenk- oder Sehnenzerstörung am größten. Nur durch die engmaschige Kontrolle unter einer Nutzen- und Effektbeurteilung der medikamentösen und operativen Therapie wird der Verlauf einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung positiv beeinflusst. Bei den oligo- und polyartikulären Verläufen und einem inkompletten Ansprechen der Basismedikation ist die Aufstellung eines Behandlungsplanes erforderlich. Lassen es Schmerz und Funktionsverlust zu, dann ist ein Vorgehen von körpernah nach körperfern anzustreben. Die untere Extremität hat Vorrang vor der oberen und an der Hand sind beugeseitige Eingriffe den streckseitigen vorangestellt. Bei der Indikationsstellung sollte immer die Alltagstauglichkeit der Extremität mit dem Erhalt der Selbstversorgung im Fokus der Beurteilung stehen.

Die Medikation kann bis unmittelbar vor einer operativen Therapie beibehalten werden unter Beachtung der basistherapeutischen Intervalle präoperativ wie beim Erwachsenen. Dies gilt insbesondere für die TNF-Inhibitoren, die 1 Halbwertszeit präoperativ abgesetzt werden. Eine Leitlinie existiert für die einzelnen Basistherapeutika wie beim Erwachsenen [37] noch nicht, die Vorgehensweise ist aber angenähert. NSAR und niedrigdosierte Kortisonpräparate lassen sich unproblematisch weiterführen.

Synovialektomie – Gelenkerhaltende Therapie

Der Erfolg einer Synovialektomie hängt in erster Linie von der Unversehrtheit des Knorpels oder der Sehnentextur ab. In späteren Stadien ist die Degeneration des Knorpelbelages als Circulus vitiosus nicht mehr aufzuhalten. Die Synovialektomie als gelenk- oder sehnenerhaltende Operation ist in der operativen Rheumatologie seit über 30 Jahren ein etabliertes Verfahren. Neben den offenen Techniken haben sich an den großen Gelenken wie Knie, Schulter oder Sprunggelenk die transarthroskopischen Verfahren als gleichwertig radikal erwiesen. Durch ein geringeres Gewebetrauma werden größere Narbenbildung und Fibrosierung vermieden und finden eine höhere Akzeptanz bei den Betroffenen. Der Wert der Synovialektomie wird durch die Empfehlung der Kommission für Qualitätssicherung in der Rheumatologie positiv eingestuft [7]. Nach einigen Monaten der basistherapeutischen Beeinflussung der Grunderkrankung sollte bei persistierender Ergussbildung und synovialer Schwellung die Entscheidung zur gelenk- oder sehnenerhaltenden Therapie getroffen werden [37].