Chirurgie bei juvenilen Rheumatikerinnen und Rheumatikern

Der polyartikuläre Befall kann im Laufe der Jahre eine Dysplasie zur Folge haben, weswegen der Hüftersatz schwierig werden kann [38]. Individualprothesen mit kleinem Kopf und verkleinerten Stilen können gefertigt werden. Bei den polyartikulären Verlaufsformen kann ein 4-Gelenkersatz (beide Hüften und Knie) zur Erlangung der Gehfähigkeit notwendig werden. Eine Planung, 2 Gelenke in einer Sitzung zu ersetzen, stellt die Ausnahme dar.

Knie

Die arthroskopisch assistierte Synovialektomie am Knie hat sich gegenüber der offenen Form als vorteilhaft erwiesen. Die geringere Traumatisierung über 3–6 Portale mit einer anschließenden eleganteren Nachbehandlung, hat eine geringere Rate an unerwünschten Nebenwirkungen [1, 5, 16, 21].

In Kombination mit einer regionalen Betäubung des N. femoralis und des N. ischiadicus kann die postoperative Schmerztherapie optimiert werden und eine rasche passiv und aktiv assistierte physiotherapeutische Nachbehandlung angeschlossen werden [7]. Die Behandlung über eine continuos passiv motion-Schiene ergänzt das therapeutische Vorgehen. Anders als in der Behandlung der erwachsenen Rheumatikerinnen und Rheumatikern brauchen die Kinder und Jugendliche deutlich länger [5], um ihren Bewegungsumfang wiederzuerlangen. Dies liegt wohl an der gestörten Propriozeption des wachsenden Gelenkes. Funktionsstörende Bakerzysten sind besser offen zu resezieren (Abb. 7).

Die Endoprothetik betrifft sowohl polyartikuläre wie auch oligoartikuläre Verläufe [2, 3]. Die Wachstumsfugen sollten geschlossen sein. Die Planung für den Ersatz schließt die übrigen Gelenke ein. Die Eingriffe betreffen eher junge Erwachsene und werden so knochensparend wie möglich durchgeführt [46]. Der Oberflächenersatz sollte angestrebt werden, um für Wechseloperationen zu einem späteren Zeitpunkt eine günstigere Ausgangsposition zu schaffen. Bei Kontakturen über 30° oder Instabilitäten der Seitenbänder über 2+ sind teil-/gekoppelte Systeme erforderlich. Idealerweise kann sogar eine begrenzte Sportfähigkeit und damit eine verbesserte Reintegration in das soziale Umfeld der Betroffenen erreicht werden [3].

Sprunggelenk

Die Entfernung der Gelenkinnenhaut lässt sich am oberen Sprunggelenk transarthroskopisch durchführen. Wie beim Erwachsenen kann der Eingriff mit einer offenen Synovialektomie der Tibialis-posterior-Loge und der Peronealsehnen-Loge kombiniert werden. Eine Teilbelastung der unteren Extremität sollte für mindestens 3 Wochen beibehalten werden, um die Regeneration der Schleimhaut und die damit verbundene Ernährung des Knorpels zu gewährleisten.

Bei fortgeschrittener Destruktion in den Larsenstadien IV und V haben sich Arthrodesen bewährt. Hier kann zwischen Versteifungen der Gelenkpartnern des unteren Sprunggelenkes und einer oberen Sprunggelenksarthrodese unterschieden werden. Kombinierte Eingriffe an oberen und unteren Sprunggelenken haben die orthograde Rückfußstellung zur Zielsetzung. Die Endoprothetik ist alternativ möglich, jedoch erreichen die durchschnittlichen Standzeiten kaum die 10-Jahresgrenze. Eine Abwägung zu einem dauerhaften guten Ergebnis muss individuell abgestimmt werden.

Fuß

Am Vorfuß können wir Korrekturoperationen von gelenkplastischen Verfahren unterscheiden. Die reine Synovialektomie ist hier ausgesprochen selten indiziert, die Verwachsungstendenz der Gelenke und Sehnen ist sehr ausgeprägt und mit einem Bewegungsverlust vergesellschaftet. Bei noch erhaltenem Knorpel sind Korrekturosteotomien gerechtfertigt (Abb. 8 a–d).

• a) klinisch Digitus superductus II/I

• b) radiologisch

• c) nach dreidimensionaler Korrekturosteosynthese MT I

• d) intraoperativ mit EHL-Rezentrierung

Die resezierenden Verfahren wie z.B. die Mittelfußkopfresektion nach Hoffmann-Tillmann [17] können immer noch zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt werden, wenn die einlagen- und schuhtechnische Vorfußbettung ausgereizt ist.

Wirbelsäule

Die atlanto-occipitale Mitbeteiligung mit neurologischen Ausfällen kann wie beim Erwachsenen über eine Fusion stabilisiert werden. Bemerkenswert ist bei der JIA die Kombination aus atlanto-axialer Instabilität und einer subaxialen Wirbelkörper-Ankylose. In Vorbereitung auf solche Eingriffe ist eine neurologische Diagnostik notwendig. Die Orthesenversorgung kann bereits präoperativ erforderlich werden und ist postoperativ über mehrere Wochen unvermeidlich [17,45]. Mitbeteiligung der Brust- und/oder Lendenwirbelsäule sind die Ausnahme, allerdings kann die Osteopenie durch die Grunderkrankung selbst oder durch Inaktivität bzw. Begleitmedikation ausgelöst zu strukturellen Fehlstellungen führen. Eine konservative symptomatische Therapie, unterstützt durch Physiotherapie und physikalische Maßnahmen, führen üblicherweise zur Verbesserung der Beschwerden. Spondylodesen oder die Kyphoplastie spielen bei Kindern und Jugendlichen keine Rolle.

Nachbehandlung und Nachbetrachtung

Eine rheumaorthopädische Maßnahme im Kindes- oder Jugendalter sollte ohne eine adäquate Physiotherapie im Anschluss nicht geplant werden (20). Nur wenn eine oft mehrfach tägliche Nachbehandlung gewährleistet werden kann, ist ein optimales Operationsergebnis zu erwarten [8, 17, 45]. In Ergänzung zur Physiotherapie komplettieren physikalische und ergotherapeutische Maßnahmen das zu gewährleistende Behandlungsspektrum. Die Orthesenversorgung hat bei Hand- und Vorfußeingriffen einen besonderen Stellenwert.

Die Compliance bei Kindern unter 6 Jahren ist gering und erst zwischen 7 und 10 Jahren individuell gegeben, deshalb muss bei einem geplanten Eingriff die Kooperationsfähigkeit der Betroffenen mitberücksichtigt werden. Nur bei zu erwartender Kooperation zur notwendigen Nachbehandlung sind Elektiveingriffe sinnvoll, dies beinhaltet auch die Geduld der Eltern.

Die operative Therapie bei Kindern und Jugendlichen bei einer JIA sollte wegen der systemischen Effekte immer in ein Gesamtkonzept der Erkrankung eingebettet sein (Abb. 9). Nach Optimierung der Basistherapie und gegebenenfalls Injektionen mit Kortikoiden, welche eine sichere Methode darstellt [29], ist die Entscheidung zu einer operativen Therapie eines Gelenkes in einem 3–6-monatigen Zeitfenster zu treffen [4, 6, 7, 13]. Da große Teile der Oligoarthritiden und der polyarthritischen Verläufe im Erwachsenenalter weiterhin therapiert werden müssen, sollte die Perspektive aus betroffenen Arealen, langzeitig belastbare und gut funktionierende Körperabschnitte zu schaffen, nie verloren gehen.

Bei Teileffektivität oder Ineffektivität der medikamentösen Basistherapie besteht auch zum Gelenkerhalt in der operativen Therapie ein „window of opportunity“, welches interdisziplinär genutzt werden sollte.

Fazit