Chirurgie bei juvenilen Rheumatikerinnen und Rheumatikern

Vorübergehend hilfreich können auch Umstellungen des ersten Mittelfußstrahles sein, um das Fehlwachstum der übrigen Zehen günstig zu beeinflussen [6]. Bei isolierten Knochenverkürzungen nach entzündlich bedingtem Wachstumsverlust, können Verlängerungen der Knochen mittels äußerem Gelenkspanner den Längenverlust ausgleichen.

Resektionsarthroplastik

In seltenen Fällen kann nach Schluss der Wachstumsfugen bei der oder dem Jugendlichen eine schmerzbedingte Zerstörung der Zehengrundgelenke bestehen. Wenn Einlagen- und Schuhversorgung die Beschwerden nur inkomplett reduzieren, kann die Neuformung am Großzehengrundgelenk hilfreich sein [2, 18, 45]. Ähnlich wie beim Erwachsenen wird sie in der Technik nach Hueter-Mayo durchgeführt, um einer späteren Erweiterung der Vorfußkorrektur durch die Mittelfußköpfchenresektion in der Technik nach Hoffmann-Tillmann zur Behandlung des gesamten Vorfußes nicht im Wege zu stehen. Eine vorfußbettende Einlage ist in jedem Fall erforderlich.

Neuformung eines Gelenkes der oberen Extremitäten ist eher im Erwachsenenalter indiziert und betrifft vorwiegend Ellenbogengelenk und Fingergrundgelenke.

Alloarthroplastischer
Gelenkersatz

Sind die Wachstumsfugen geschlossen und besteht klinisch ein schwer zu behandelndes Schmerzbild in einem Gelenkabschnitt, der eine weitgehende Zerstörung aufweist, so lässt sich auch im jugendlichen Alter der endoprothetische Gelenkersatz (Abb. 3 a–e) kaum umgehen. Dies betrifft hauptsächlich das Knie- und Hüftgelenk. Dabei muss ein vernünftiger Kompromiss zwischen sparsamer Knochenentfernung und Stabilität der Endoprothese geschlossen werden. Ob zementiert oder zementfrei, hängt von der Qualität des Knochens ab und sollte auch im Hinblick auf später zu erwartende Wechseloperationen entschieden werden [15, 23, 25, 38]. Wegen der oft schweren Verformung der gelenkbildenden Partner durch die entzündlichen Veränderungen und des Wachstumsdefizits sind im Einzelfall Individualendoprothesen den Standardendoprothesen vorzuziehen.

Arthrodesen

Nach Abschluss der Wachstumsfugen können Versteifungen eine sinnvolle operative Ergänzung des Gesamtkonzeptes bei einer bzw. einem Jugendlichen sein. Stabilisierend und schmerzlindernd sind Daumengrund- und Fingermittelgelenksversteifungen bei Schwanenhalsdeformitäten im kontrakten Stadium. Insbesondere der Spitz-, Schlüssel- und Zylindergriff ist mit einer Stabilisierung des Daumengrundgelenkes verbesserbar. Die Destruktion und Fehlstellung der Handwurzel kann über eine Teil- oder Komplettversteifung nicht nur einen Kraftzuwachs erfahren, sondern über eine Korrektur der Stellung wird auch einem Strecksehnenriss entgegengewirkt. Dabei kann der distale Ellenkopf wie beim Erwachsenen teil- oder ganz entfernt werden, um eine schmerzarme Unterarmumwendbewegung zu erreichen [44]. Chronische Schmerzen an Sprung- und Mittelfußgelenken bei weitgehend verbrauchtem Knorpelüberzug können über eine Versteifung reduziert werden (Abb. 4). Allerdings muss für eine adäquate Schuh- und Einlagenverordnung Sorge getragen werden.

Möglichkeiten und Grenzen in der Rheumaorthopädie

Schulter

Gelenkerhaltende Eingriffe an der Schulter können in idealerweise minimalinvasiv durch eine Gelenkspiegelung durchgeführt werden [10]. Über eine interskalenäre Regionalanästhesie lässt sich der Eingriff unterstützt durch z.B. Propofol problemlos durchführen [7]. Durch 3 Portale ist das Gelenk in allen Abschnitten synovektomierbar. Reparationen an Limbus oder Rotatorenmanschette können ebenfalls arthroskopisch oder über eine Mini-open-Inzision behoben werden.

Die Endoprothetik wird nach Schluss der Wachstumsfugen und bei erheblicher Destruktion des Gelenkes Larsen IV und V vorgenommen [2, 15]. Ruhe-, Bewegungs- und Belastungsschmerzen lassen sich über eine Humeruskopfendoprothese gut beeinflussen. Generell werden beim Rheumatiker Hemiendoprothesen eingesetzt [15, 19]. Lockerungen der Pfanne, die in 30 % vorkommen, können vermieden werden. Das Bewegungsausmaß eines hemiendoprothetischen Ersatzes ist gegenüber Ergebnissen mit einer Totalendoprothese etwas geringer ausgeprägt [19, 41]. Die Schmerzbefreiung ist jedoch sehr eindrücklich, der Erhalt der Rotatorenmanschette wegweisend für den Bewegungsumfang [3]. Inverse Schultergelenksendoprothesen finden zunehmend bei kompletten Cuffdefekten Eingang (Abb. 5), da mittlerweile Revisionen besser durchführbar sind und der Rückbau zu Megakopfsystemen möglich sind. Ob dies die Zukunft in der Schulterendoprothetik bei der juvenilen Rheumatikerin bzw. beim juvenilen Rheumatiker darstellt, ist derzeit noch nicht endgültig beurteilbar.

Ellenbogen

Die Synovialektomie in den Larsenstadien I–III ist in 74 % ein erfolgreicher Eingriff im Hinblick auf Schmerzminderung und Bewegungsverbesserung [4]. Auch bei Beugekontrakturen in späteren Stadien kann über eine Spätsynovialektomie und Arthrolyse sinnvoll sein. Eine Verbesserung der Alltagsfunktion kann damit verbunden sein [10, 27–29, 32]. Die Endoprothetik stellt bei der bzw. dem Jugendlichen die absolute Ausnahme dar, da Langzeitverläufe mit dauerhaft guten Standzeiten fehlen.

Hand

An der Hand können reine Tenonosynovialektomien beugeseits und streckseits von den Gelenkeingriffen an der Handwurzel, an den Fingergrund- und -Mittelgelenken unterschieden werden.

Die Flexortenosynovialektomie im Karpalkanal mit Nervendekompression ist eher selten. Häufiger sind schmerzhafte Bewegungseinschränkungen durch epi- oder intratendinöse Synovialitiden in der Hohlhand oder im Fingerverlauf (Abb. 6).

Die Destruktion der Handwurzel trifft man meist bei den polyarthritischen Verlaufsformen. Hier unterscheiden sich die operativen Vorgehensweisen nicht von denen in der Erwachsenenrheumatologie. Die Handgelenkssynovialektomie mit Caput ulnae-Resektion verbunden mit einer Teil- oder Komplettarthrodese kann je nach Befall hilfreich sein. Die Beschwerden durch Fehlstellung oder Sekundärveränderungen werden jedoch meist erst nach dem 18. Lebensjahr permanent.

Die gelenkerhaltende Synovialektomie an Fingergrund- oder -mittelgelenken sollte nach sorgfältiger Analyse bei Progressionstendenz der Röntgenveränderungen indiziert werden, da die Nachbehandlung aufwendig und ggf. mit einem Bewegungsverlust verbunden sein kann [22]. Die Endoprothetik an Handgelenk, Fingergrund- oder -mittelgelenken stellt die Ausnahme dar.

Hüfte

Die Hüftsynovialektomie kann offen oder arthroskopisch erfolgen [18, 42, 43]. Weder offen, noch geschlossen ist eine komplette Synovialektomie möglich ohne Luxation des Hüftkopfes [33]. Dies bringt jedoch eine erhöhte Nekrosegefahr [24] des Hüftkopfes mit sich. Dieses Verfahren wird eher selten durchgeführt, so dass es sich in der Regel um Spätsynovialektomien handelt.