Brigitte Losert-Bruggner, Manfred Hülse, Roland Hülse

Methode: Kiefer- und Kopfgelenke bilden eine kybernetische Einheit. Ziel dieser Studie ist es, mögliche Zusammenhänge zwischen der Chronifizierung des nicht-spezifischen Rückenschmerzes und der CMD/CCD zu ermitteln.

Ergebnisse: Von den 652 CMD-CCD-Rückenschmerz-Patienten waren 67,7 % der Patienten weiblich, 32,3 % männlich. 82,8 % erfüllten zusätzlich die diagnostischen Kriterien der AWMF 2012 des Fibromyalgie-Syndroms. Durch die synchrone Therapie der CMD-CCD-FWS konnte bei 85 % der bislang therapieresistenten CMD-CCD-Rückenschmerz-Patienten doch noch eine gute Besserung der Beschwerden im Körper und bei 90 % eine Besserung der Beschwerden im Kiefer erzielt werden.

Diskussion: Die CMD kann als Folge chronischer Schmerzen auftreten. Umgekehrt kann eine CMD auch muskuloskelettale Störungen hervorrufen oder unterhalten. Bei der Diagnose und der Behandlung des nicht-spezifischen Rückenschmerzes muss auch eine CMD untersucht und mitbehandelt werden.

Schlüsselwörter:
nicht-spezifischer Rückenschmerz, chronische Schmerzen, craniomandibuläre Dysfunktion (CMD), craniocervikale Dysfunktion (CCD), funktionelle Wirbelsäulenstörungen (FWS), Fibromyalgie-Syndrom (FMS), interdiziplinäre myozentrische Aufbissschienentherapie, Manualtherapie, Atlasimpulstherapie
nach Arlen

Zitierweise:
Losert-Bruggner B, Hülse M, Hülse R: Craniomandibuläre Dysfunktion – eine oft nicht beachtete
Komorbidität des nicht-spezifischen Rückenschmerzes. OUP 2019; 8: 428–440
DOI 10.3238/oup.2019.0428–0440

Abstract

Method: Jaw and head joints form a cybernetic unit. The aim of this study is to determine possible relationships between the chronification of non-specific back pain and the CMD / CCD.

Results: Of the 652 CMD-CCD-back pain patients, 67.7 % of the patients were female, 32.3 % were male. In addition, 82.8 % met the diagnostic criteria of AWMF 2012 for fibromyalgia syndrome. Thanks to the synchronous therapy of the CMD-CCD-FWS, 85 % of the previously therapy-resistant CMD-CCD-back pain patients were able to achieve a good improvement of the complaints in the body and 90 % an improvement of the complaints in the jaw.

Discussion: CMD can occur as a result of chronic pain. Conversely, CMD may also cause or sustain musculoskeletal disorders. In the diagnosis and treatment of non-specific back pain, a CMD must also be examined and treated.

Keywords: non-specific back pain, chronic pain, craniomandibular dysfunction (CMD), craniocervical dysfunction (CCD), functional spinal disorders (FWS), Fibromyalgia syndrome (FMS), interdisciplinary myocentric bite splint therapy, manual therapy, Atlas Impulse Therapy according to Arlen.

Citation: Losert-Bruggner B, Hülse M, Hülse R: Craniomandibular dysfunction – often overlooked comorbidity of non-specific back pain. OUP 2019; 8: 428–440 DOI 10.3238/oup.2019.0428–0440

Brigitte Losert-Bruggner: MICCMO, Privatzahnärztliche Praxis für Cranio-Mandibuläre Orthopädie, Lampertheim-Hüttenfeld

Manfred Hülse: Universitäts-Klinik Heidelberg, HNO-Mannheim

Roland Hülse: Universitäts-Klinik Heidelberg, HNO-Mannheim Fakultät für Therapiewissenschaften, SRH Hochschule Heidelberg

Einleitung

Nicht-spezifische muskuloskelettale Erkrankungen sind die mit Abstand häufigsten Ursachen für Wirbelsäulenerkrankungen und chronische Schmerzen. Muskuloskelettale Erkrankungen sind weltweit ein belastendes Problem, das sich auf den Menschen selbst mit Behinderungen und auf die Gesellschaft mit hohen Kosten für das Gesundheitssystem auswirkt. Der überwiegende Teil dieser Erkrankungen ist unspezifischer Natur, man kann keine ausreichende organische Ursache finden. Der am meisten betroffene Bereich ist der Rücken, und Rückenschmerzen verursachen den größten Teil der Gesundheitskosten für chronische Schmerzen und die meisten Behinderungen für die Betroffenen und deren soziales Umfeld [3, 6, 9, 30].

In den neuen, 2017 veröffentlichten Nationalen Versorgungsleitlinien nicht-spezifischer Kreuzschmerz für Deutschland wird berichtet, dass 85 % der Bevölkerung mindestens einmal in ihrem Leben Kreuzschmerzen bekommen. Jede vierte Frau und jeder sechste Mann hatten zum Zeitpunkt der Befragung 2009/2010 im Jahr zuvor unter Kreuzschmerzen gelitten, die mindestens 3 Monate anhielten und sich nahezu täglich bemerkbar machten [3].

Einer retrospektive Querschnittsstudie von Romanelli et al. zufolge, die für das ganze Jahr 2012 elektronische Gesundheitsdaten von 1.784.114 Patienten ausgewertet hat, berichten 120.481 (6,8 %) der amerikanischen Erwachsenen über mindestens 2 Arten von chronischen Schmerzen, wobei Rücken- und Nackenschmerzen mit 49 % vertreten waren [25].

Breivik et al. berichtet in einer Telefonumfrage mit 46.394 erwachsenen Befragten (Ablehnungsrate 46 %) aus 15 europäischen Staaten und aus Israel darüber, dass 19 % der Befragten seit 6 Monaten chronische Schmerzen angaben, mehrmals in der vorhergehenden Woche. 61 % waren vermindert oder ganz unfähig, außerhalb des Zuhauses zu arbeiten. 19 % hatten ihre Arbeit verloren, und 13 % hatten schmerzbedingt ihre Arbeitsstelle gewechselt. 60 % der Befragten konsultierten ihren Arzt wegen der Schmerzen 2- bis 9-mal in den letzten 6 Monaten [2].

Eine Prävalenz mit 31 % für die 3-Monats-Prävalenz von Rücken- und/oder Nackenschmerzen in den USA wird von Strine et al. in einer querschnitts- und bevölkerungsbasierten Gesundheitsumfrage von 29.828 Erwachsenen veröffentlicht [28].

Über ähnlich hohe Prävalenzen chronischer Rückenschmerzen wird auch in Finnland [12], Brasilien [19], England [29], Japan [20] und den Niederlanden [16] berichtet.

2000 fand sich eine Forschergruppe der WHO zur Ermittlung der globalen Belastung durch muskuloskelettale Erkrankungen zusammen, deren Ergebnisse 2003 veröffentlicht wurden. Nicht-spezifische muskuloskelettale Erkrankungen sind die mit Abstand häufigsten Ursachen für Wirbelsäulenerkrankungen und haben den größten Einfluss auf Einzelpersonen, Gesundheitssysteme und Gesellschaften insgesamt. 1995 beliefen sich die Gesamtkosten für muskuloskelettale Erkrankungen in den USA auf 214,9 Milliarden US-Dollar. Im Jahr 1963 beliefen sich die Gesamtkosten für muskuloskelettale Erkrankungen in den USA auf etwa 0,5 % des Bruttoinlandsprodukts (BIP). Ab 1980 war ein sprunghafter Anstieg der Kosten zu verzeichnen. Der Gesamtaufwand für Erkrankungen des Bewegungsapparats erreichte 1992 2,5 % des BIP und 1995 fast 3 % [30].

Für Rückenschmerzen belaufen sich die indirekten Kosten für das Jahr 2006 in Deutschland auf knapp 49 Milliarden Euro, was etwa 2,2 % des deutschen Bruttoinlandprodukts ausmacht. Die jährlichen direkten Kosten für Rückenschmerzen werden mit 4,2 Milliarden Euro veranschlagt [31].

Seit vielen Jahren wird auf die Wechselwirkung der Kieferfehlstellung zur Fehlstellung im Haltungsapparat hingewiesen. Kieferbewegungen sind über ein neuronales Koordinationsnetzwerk immer auch mit Bewegungen des Kopfs und des Nackens verbunden. Dies erklärt, dass eine funktionelle Störung im Kiefergelenk immer zu einer Verstellung im Arthron der Kopfgelenke und somit zu einer craniocervikalen Dysfunktion führen muss – vice versa. Wenn also eine CMD nachgewiesen ist, ist immer auch eine Blockierung, eine funktionelle Störung im Bereich der Kopfgelenke nachweisbar – ebenso wie bei jeder Kopfgelenkblockierung eine Störung im craniomandibulären Bereich vorliegt. Diese Störungen führen, fortgeleitet über die posturale Muskulatur, zu einer Störung des gesamten Haltungsapparats. Somit müssen Kiefer-, Kopfgelenk- und Wirbelsäulenstörungen zeitgleich und gemeinsam behandelt werden, um einen therapeutischen Erfolg zu erzielen [11, 13, 17, 18, 22, 32]. Trotz dieser Zusammenhänge wird die CMD bei den Therapieempfehlungen chronischer Schmerzen nicht oder nur selten erwähnt.

Anhand einer retrospektiven Studie mit 652 bislang therapieresistenten chronischen Rückenschmerzpatienten soll untersucht werden, ob durch das Einbeziehen der CMD in das interdisziplinäre, multimodale Behandlungskonzept zeitgleich und kombiniert mit manualtherapeutischen Maßnahmen nicht doch noch eine Besserung der Beschwerden erzielt werden kann. Bei allen 652 Rückenschmerzpatienten wurden funktionelle Wirbelsäulenstörungen (FWS) und craniocervikale Dysfunktionen (CCD) diagnostiziert, die in Wechselwirkung zu craniomandibulären Dysfunktion (CMD) standen.

Material und Methode

Patientenkollektiv

Die Basis der vorliegenden Studiengruppe bildeten 942 CMD/ CCD Patienten aus den Jahren 1997 bis 2014. Die Studienpatienten wurden durch eine retrospektive Datenanalyse der vorliegenden digitalisierten Patientenakten der teilnehmenden Einrichtungen requiriert, Patienten mit inkompletter Akte, z.B. fehlende Untersuchungsdaten, oder Patienten, bei denen keine vollständige Dokumentation der Follow-up-Termine vorlagen, wurden aus der Datengrundlage aussortiert. Haupteinschlusskriterium war die Diagnose einer CMD/CCD in der Patientenakte. Die Erstanamnese beim Zahnarzt wurde über einen vom Patienten zu Hause ausgefüllten und im Vorfeld zurückgesandten Schmerzanamnesebogen erhoben. Eine 30- bis 60-minütige mündliche Befragung durch die Autorin ergänzte den Fragebogen und verifizierte das Schmerzgeschehen. Die Befragung und der Schmerzfragebogen beinhalteten eine Ganzkörperanalyse und eine spezielle Analyse der CMD-Beschwerden. Der Therapieverlauf wurde nach kombinierter und zeitgleicher zahnärztlicher und manualmedizinischer Behandlung der CMD/CCD schrittweise dokumentiert und bei jeder Kontrollsitzung notiert. Wir konnten so 328 männliche und 614 weibliche Studienteilnehmer identifizieren. Weitere Einschlusskriterien waren, dass die vorliegenden FWS-, CCD- und CMD-Dysfunktionen und Beschwerden für mindestens 3 Monate angehalten haben müssen.

Diagnose der craniomandibulären Dysfunktion

Die CMD wurde entsprechend den Empfehlungen des International College of Cranio-Mandibular Orthopedics (ICCMO) und der Deutschen Gesellschaft für Muskuloskelettale Medizin (DGMSM) gestellt. Die diagnostischen Kriterien, die von diesen Studiengruppen zugrunde gelegt werden, implizieren die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) und die der Research Diagnostic Criteria for TMD (RDC/TMD), bieten im neuromuskulären Ansatz aber ein weiteres diagnostische Spektrum. Die instrumentelle Funktionsuntersuchung (Magnetkinesiografie, Elektromyografie, Elektrosonografie) erfolgte mit dem K7 der Firma Myotronics, Seattle. Eine detaillierte Schilderung der CMD-Untersuchung ist der Veröffentlichung Losert-Bruggner, Hülse zu entnehmen [17, 18].

Diagnose der craniocervikalen Dysfunktion

Zusätzlich zu der elektromyografischen Untersuchung wurde die CCD durch eine manualmedizinische Untersuchung diagnostiziert. Bei der etagenweisen Untersuchung der Halswirbelsäule imponiert zunächst eine endgradige Bewegungseinschränkung im Bereich einzelner Wirbelgelenke sowohl bei der aktiven als auch bei der passiven Bewegungsprüfung. Unterschieden werden muss hierbei eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung in der Divergenz- oder in der Konvergenzbewegung. Faszien, Muskeln und Gelenkkapseln sind druckschmerzhaft palpabel. Bei geübter Palpation finden sich hierbei auch zwischen verschiedenen Untersuchern reproduzierbare Ergebnisse. Bei allen Patienten wurden folgende Untersuchungen zusätzlich zur Bestätigung der CCD-Diagnose durchgeführt: Patrick-Kubis-Test, Mersseman-Test, thorakolumbale Rotation und den Leg-turn-in-Test. Eine detaillierte Schilderung der CCD-Untersuchung ist den Veröffentlichungen Hülse und Losert-Bruggner et al. zu entnehmen [13, 17, 18].

Der Aqualizertest

Der Aqualizertest ist ein schnell und einfach durchzuführender Test zur Überprüfung, ob sich die Kieferstellung auf die Körperperipherie auswirkt. Der Aqualizer ist ein mit Wasser gefülltes Polster, das zur Unterbrechung der Kauflächen zwischen die Zahnreihen des Ober- und Unterkiefers gelegt wird. Durch dieses „Wasserbett“ kann sich die Muskulatur für den Unterkiefer die Position suchen, in der sie sich entspannen kann. Der Patient sollte 1–2 Minuten mit diesem Kissen auf und ab gehen. Danach werden z.B. Beinlänge und Hüftblockade kontrolliert. Wenn die Beinlängendifferenz jetzt nicht mehr nachweisbar ist und sich die Hüftblockade verringert hat, ist das ein eindeutiger Beweis dafür, dass die CMD die funktionellen Wirbelsäulenstörungen mit unterhält [33].

Therapeutisches Vorgehen
bei der kombinierten
und zeitgleichen
CMD/CCD-Behandlung

Die CMD wurde mittels neuromuskulär und myozentrisch ausgerichteter Aufbissschiene behandelt. Die Aufgabe der Aufbissschiene ist die physiologische Neuzentrierung der Kiefer- und Kopfgelenke und die Beseitigung funktioneller Wirbelsäulenstörungen. Zeitgleich und kombiniert zur Aufbissschienentherapie erfolgte die manualtherapeutische Behandlung der funktionellen Wirbelsäulenbeschwerden. Bei der Herstellung der Aufbissschiene und der Ermittlung der myozentrischen Kieferrelation wurden die neuromuskulären Gesichtspunkte nach Jankelson berücksichtigt [14]. Voraussetzung für die Kieferrelationsbestimmung war eine entspannte Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur. Die Muskelspannung wurde im Ausgangszustand und nach den Entspannungsmaßnahmen vor der Bissnahme über das Elektromyogramm kontrolliert. Als Entspannungsmaßnahmen dienten manualtherapeutische Behandlungen, insbesondere auch die Atlasimpulstherapie nach Arlen in Verbindung mit niederfrequenter TENS-Therapie der Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur [14]. Diese Maßnahmen wurden auch direkt vor dem Eingliedern und Einschleifen der Aufbissschiene durchgeführt. Die Qualität der Bissnahme für die Aufbissschiene wurde über manualmedizinische Testungen (Beinlänge, Hüftabduktion) überprüft. Die Schiene wurde bis zur Stabilisierung der kybernetischen Einheit Kiefer- und Kopfgelenk immer getragen, auch zum Essen. Die Nachbetreuung der Schiene erfolgte zeitgleich und kombiniert zu manualtherapeutischen Maßnahmen zur Verbesserung der funktionellen Störungen des Halte- und Stützapparats. Nach den Entspannungsmaßnahmen und vor der Bissnahme für die Aufbissschiene oder vor dem Einschleifen der Schiene wurde der Zahnkontakt mittels Aqualizer abgepuffert. Zum Einschleifen und zur Kontrolle der Aufbissschiene haben sich folgende Sitzungen bewährt: 1 Tag nach Eingliederung der Schiene, 1 Woche nach Eingliederung, 2, 4, 6, 10, 16 und 24 Wochen nach Eingliederung. Danach muss individuell entschieden werden, welche Kontrollen in welchen Abständen erforderlich sind. Jeweils direkt vor dem Einschleifen der Schienen wurden neuromuskuläre Entspannungsmaßnahmen (u.a. Manualtherapie, niederfrequente TENS-Therapie der Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur) eingeleitet. Vor den Entspannungsmaßnahmen wurde die Aufbissschiene gegen einen Aqualizer ausgetauscht, und der Patient kam mit Aqualizer zwischen den Zähnen zum Einschleifen der Schiene in die Zahnarztpraxis. Bei jeder Sitzung wurde der Beschwerdeverlauf erörtert und notiert.

Ergebnisse

Von den 942 chronischen und therapieresistenten Schmerzpatienten, die untersucht wurden, beklagten 652 (69,2 %) unspezifische Rückenschmerzen. Die Gruppe der 652 untersuchten Rückenschmerzpatienten setzten sich zusammen aus 67,7 % (n = 442) Frauen und 32,3 % (n = 211) Männer. Der Altersdurchschnitt der Patienten lag bei 45,1 (18–74 Jahre) Im Mittel bestanden die Schmerzen seit 105 Monaten (8,8 Jahren). Der mittlere Beobachtungszeitraum betrug 33 Monate. Die durchschnittliche Schmerzintensität lag auf einer Skala von 1–10 bei 8,1. 68,6 % (n = 448) der Patienten zeigten einen WPI von mindestens 7 und einen Symptomschwere-Score von mindestens 5. 14,2 % (n = 93) der Patienten wiesen einen WPI von 3–6 und einen Symptomschwere-Score von mindestens 9 auf (Tab. 1a, 1b). Somit ließen sich bei 82,8 % (n = 541) der 652 Rückenschmerzpatienten auch ein FMS-Syndrom diagnostizieren (AWMF-Diagnosekriterien 2012). Bezogen auf den WPI zeigten sich im Schnitt 8,3 Komorbiditäten. Zählt man weitere, im WPI nicht aufgeführte Komorbiditäten hinzu (Insomnie, Kopfschmerzen, Schwindel, Ohrprobleme, Tinnitus, Schluckstörungen, Stimmstörungen, Augen-Sehstörungen, vegetative Symptome, depressive Verstimmung), so ergeben sich im Schnitt 12,8 Komorbiditäten pro Patient, wobei 69 % (n = 450) zwischen 11–29 Komorbiditäten angegeben haben (Abb. 1). In Tab. 1b werden alle 942 CMD-CCD-Patienten verglichen mit Patienten mit und ohne Rückenschmerzen und den Rückenschmerzpatienten mit und ohne FMS bezüglich des Symptomschwere-Scores, der Schmerzangaben in der NRS-Skala von 1–10, im WPI und zusätzlichen Komorbiditäten und der Anzahl der betroffenen Körperregionen. Die Patienten mit Rückenschmerzen und der zusätzlichen Diagnose der Fibromyalgie zeigen in allen Bereichen die höchste Belastung. Der größte Unterschied zeigt sich bei der Patientengruppe mit Rückenschmerzen ohne FMS.

440 (67,4 %) unserer 652 Patienten zeigten eine Gesichtsskoliose. Da eine Gesichtsskoliose sich erst nach mehreren Jahren erkennbar ausbildet, bedeutet dies, dass annähernd 68 % der Patienten seit mehreren Jahren unter einer CMD litten. 357 (54,7 %) Patienten berichteten über ein subjektiv empfundenes Zähnepressen und Zähneknirschen. Beides sind häufige Symptome einer CMD. Einigen dieser betroffenen Patienten sind die Symptome oft gar nicht bewusst. 88,4 % (557) der Patienten zeigten eine pathologische Seitenabweichung mit > 2 mm beim Öffnen und/oder Schließen. Weitere bedeutende CMD-Zeichen und Symptome sind der Tabelle 2 zu entnehmen.

Bei der Inspektion der Körperhaltung zeigten 99,3 % (n = 650) der Patienten einen Schulterschiefstand und bei 99,4 % (n = 649) wurde eine Kopfvorhaltung notiert. 97,9 % (n = 639) Patienten wiesen im Ausgangszustand eine Beinlängendifferenz auf, die mit der myozentrischen Bissnahme nach Manualtherapie und niederfrequenter TENS-Therapie der Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur nur noch bei 0,5 % (n = 3) nachweisbar war. Bei allen Patienten war im Ausgangzustand eine Hüftblockade im Schnitt und rechts und links gemittelt mit 38,3° nachweisbar, die sich mit der myozentrischen Bissnahme im Schnitt auf 11,6° verringerte (Tab. 2).

Neben den Rückenschmerzen wurden die meisten Schmerzen im WPI im Nacken mit 92 % (n = 602) und den Wangen mit 82 % (n = 539) beklagt. Eine genaue Aufzählung der Beschwerden im WPI ist in Tabelle 3 vermerkt. Bei diesen 652 CMD-Rückenschmerzpatienten musste bei 66,6 % (n = 435) von einem großflächigen Körperschmerz gesprochen werden (Schmerzen in 3 oder 4 Körperquadranten). Nur 0,2 % (n = 1) wiesen Schmerzen in nur einem Körperquadranten auf (Tab. 1b).

Tabelle 4 vergleicht die Beschwerden und Schmerzsymptome bei allen 942 CMD-CCD-Patienten mit den Patienten ohne Rückenschmerzen, den Rückenschmerzpatienten mit und ohne FMS. Auch hier wird wieder deutlich, dass die höchste Belastung in allen Bereichen, mit Ausnahmen des selbst berichteten Kiefergelenkknackens, bei den Rückenschmerzpatienten mit FMS zu verzeichnen ist. Ein besonderes Augenmerk ist auf die Schlafqualität zu richten, bei der der Unterschied sehr gravierend ist. 79,1 % der Rückenschmerzpatienten mit FMS klagen über schlechten Schlaf, bei denen ohne FMS sind es nur 21,6 %.

Durch die myozentrische Aufbissschienentherapie, die zeitgleich und kombiniert zu neuromuskulären Entspannungsmaßnahmen (u.a. Manualtherapie, niederfrequente TENS-Therapie der Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur) durchgeführt wurde, konnten bei 85,3 % (n = 556) der Patienten eine gute bis sehr gute Besserung der bislang therapieresistenten Beschwerden im Körper und bei 90,2 % (n = 588) eine Besserung der Beschwerden im Kiefer erzielt werden. Einzelheiten zum Beschwerdebild und deren Besserung sind den Tabellen 5 und 6 zu entnehmen. In Tabelle 7 wird die Besserung der Beschwerden bei CMD-CCD-Rückenschmerzpatienten mit FMS (n = 541) und ohne FMS (n = 111) verglichen. Ein besonders großer Unterschied in der geringeren Besserung bei den Patienten mit FMS ist im Nacken/HWS, dem Rücken, der Hüfte, den Knien, den Kopfschmerzen, den Ohrproblemen, dem Tinnitus, den Schluckbeschwerden und dem Schwindel zu verzeichnen.

121 (18,5 %) Patienten beklagten keine Beschwerden im Kiefer, obwohl eine CMD nachweisbar war. Durch die Einbeziehung der stummen CMD in das interdisziplinäre therapeutische Konzept konnte bei 85,0 % (n = 102) der bislang therapieresistenten Patienten doch noch eine gute bis sehr gute Besserung der Beschwerden im Körper insgesamt und bei 81,7 % (n = 98) eine Besserung der Beschwerden im Rücken herbeigeführt werden (Tab. 8). Vorstellbar ist dieser Sachverhalt, da aufgrund der fehlenden CMD-Schmerzen häufig eine Untersuchung auf CMD-Symptome unterbleibt (Tab. 9) und in Folge dessen auch nicht in die Therapie miteinbezogen wird. Einzelheiten zu CMD-Zeichen, zum Beschwerdebild und dessen Besserung sind den Tabellen 8 und 9 zu entnehmen.

Bemerkenswert ist auch, dass bei 42,0 % (n = 274) der 652 CMD-Rückenschmerzpatienten bereits ein oder mehrere Aufbissschienentherapien ohne Beschwerdebesserung durchgeführt wurden. Nur bei 4,2 % (n = 12) erfolgte diese Schienentherapie zeitgleich und kombiniert zu Entspannungsmaßnahmen. Bei 95,8 % wurde die Schienentherapie isoliert durchgeführt, was mit ein Grund dafür sein könnte, dass diese Therapie nicht zur Besserung beitragen konnte (Tab. 10).

Diskussion

Die craniomandibuläre Dysfunktion ist heute, besonders auch unter Heranziehung der apparativen Zusatzuntersuchungen, ein klar definiertes Krankheitsbild mit einer anerkannten und erfolgreichen Behandlungsmöglichkeit [5]. In der vorliegenden Untersuchung wurden 652 Rückenschmerzpatienten mit der gesicherten Diagnose CMD analysiert. Da Kiefer- und Kopfgelenke eine kybernetische Einheit darstellen, war bei allen 652 Patienten auch eine craniocervicale Dysfunktion ausgeprägt nachweisbar, sodass eine Manualtherapie der Kopfgelenkblockierung erforderlich war. Eine subjektive Beschwerdesymptomatik bei der CMD ist kaum einmal auf das Kiefergelenk lokalisiert, sondern in den meisten Fällen sehr viel weiter ausgedehnt. Cooper und Kleinberg [4] publizierten die Beschwerdebilder von 4528 Patienten mit einer CMD. 82,4 % ihrer Patienten beschrieben Ohrbeschwerden, 42,2 % Hals- und Kehlkopfbeschwerden, 79,3 % Kopfschmerzen, 51,3 % Nackenschmerzen und 41,5 % Rückenschmerzen. Im Patientengut von Losert-Bruggner et al. [18] mit 708 CMD-CCD-Patienten mit FMS finden sich neben den Schmerzen im Kiefer-, Gesichts- und Kopfbereich auch Schmerzen im Nacken-/Schulterbereich (95 %), im Rückenbereich (78 %), im Hüftbereich (41 %) und in 42 % auch im Kniebereich. Dass diese angegebenen Schmerzsymptome im kausalen Zusammenhang mit der CMD und der CCD gesehen werden müssen, ist mit den guten Behandlungserfolgen einer myozentrisch durchgeführten Schienentherapie zeitgleich und kombiniert zu manualtherapeutischen Maßnahmen zu belegen [18].

In der Literatur werden vielfältige Komorbiditäten bei Rückenschmerzen erwähnt [1, 3, 15, 23]. Nakamura et al. berichten in einer Querschnittsstudie mit 11.507 erwachsenen Personen der japanischen Bevölkerung, dass 15,4 % unter chronischen muskuloskelettalen Schmerzen leiden, wobei die häufigsten Lokalisationen neben Rückenschmerzen auch Nacken, Schulter und Knie sind [20]. Webb et al. erforschten die Prävalenz und Prädiktoren klinisch signifikantem Rückenschmerz in England über eine Fragebogenaktion, an der 5752 Erwachsene aus 3 Praxen für Allgemeinmedizin einbezogen wurden. Prävalenzschätzungen wurden berechnet und auf die allgemeine Bevölkerung extrapoliert. Die 1-Monats-Prävalenz aller berichteten Rückenschmerzen betrug 29 %. 75 % der Patienten mit Rückenschmerzen und 89 % der Patienten mit Nackenschmerzen berichteten auch von Schmerzen in weiteren Körperbereichen [29]. Bei der Betrachtung der Komorbiditäten bei nicht-spezifischen Rückenschmerzen finden die CMD und die orofazialen Schmerzen aber keinen Platz, auch nicht die Empfehlung des Einbeziehens der CMD in das interdisziplinäre, multimodale Therapiekonzept. Da die CMD zu den 3 häufigsten chronischen Schmerzkrankheiten gezählt werden muss – neben Kopf- und Rückenschmerzen – und die CMD eine komplexe Pathophysiologie mit signifikanten Assoziationen zu einer Vielzahl von anderen chronischen Schmerzzuständen hat, z.B. der Fibromyalgie, fordern Ghurye et al., dass Ärzte in der Lage sind, CMD korrekt zu diagnostizieren und beim Vorliegen von Komorbiditäten einer multidisziplinären Therapie zuzuführen. Besonders auch vor dem Hintergrund, dass chronische CMD die Lebensqualität negativ beeinflusst und zu einer bedeutenden Belastung des Gesundheitssystems beiträgt [7].

Schindler et al. berichten, dass in der überwiegenden Zahl der CMD-Patienten mit Myoarthropathien eine Aufbissschienentherapie helfen kann. Sie erwähnen auch, dass die hohe Komorbidität zwischen myoarthropathischen Schmerzen und Nacken-Schulter-Rückenschmerzen ursächlich einer weiteren Abklärung bedarf. Die Autoren vermuten einen Zusammenhang mit zentralen Sensibilisierungsvorgängen, die zur Verringerung der Reizschwelle für Schmerzen führen und infolge dessen weitere Körperegionen erfasst werden können. Auch können in Folge der verringerten Reizschwelle subakute Läsionen aktiviert werden, z.B. Triggerpunkte [26, 27]. In diesem Zusammenhang müssen die Empfehlung der RDC/TMD (Research Diagnostic-Criteria for Temporomandibular Disorders) oder der nachfolgenden neuen DC/TMD (Diagnostic-Criteria for Temporomandibular Disorders) bezüglich therapeutischer Empfehlungen, wie von Schindler und Türp 2017 beschrieben, betrachtet werden.

Als nicht therapiebedürftig werden schmerzfreie Kiefergelenkgeräusche, korrigierte Seitenabweichung beim Öffnen des Munds, unterschiedlich weite Seitbewegungen des Kiefers, Palpationsempfindlichkeit der Kiefermuskulatur und der Kiefergelenke angesehen, ohne dass diese im täglichen Leben schmerzen [26, 27]. Die Ergebnisse der Autoren haben gezeigt, dass bei 121 Patienten mit nicht schmerzhafter, stummer CMD bei 85 % eine Besserung der Schmerzen im Körper insgesamt erzielt werden konnte, und speziell bei 81,7 % eine Besserung der Rückenschmerzen durch das Einbeziehen der CMD in das multimodale therapeutische Konzept. Auch bei stummer CMD sollte bei therapieresistenten chronischen Schmerzen eine Untersuchung auf CMD erfolgen, und es sollte mit einfachen Testungen, wie z.B. dem Aqualizer-Test, die Auswirkung der Kieferstellung auf die Körperperipherie untersucht werden [13].

In einer Gesundheitsstudie (HUNT) in Norwegen untersuchten Nordstoga et al. verschiedene körperliche Einflüsse auf die Prognose von chronischen Rückenschmerzen bei 4484 Frauen und 3039 Männer in einer 11-jährigen Follow-up-Studie. 59,4 % der Frauen und 48,1 % der Männer berichteten von keiner Besserung. Personen mit bis zu 3 weiteren Schmerzbereichen im Körper hatten eine größere Chance der Besserung, während sie bei Personen mit 6–9 Schmerzbereichen deutlich verringert war. Die zunehmende Anzahl von Schmerzstellen wurde umgekehrt mit der Besserung von chronischem Rückenschmerz assoziiert [21]. Die Ergebnisse der Autoren zeigen, dass bei entsprechendem therapeutischem Vorgehen auch bei einer großen Zahl von Komorbiditäten mit hohen Chronifizierungsgrad eine Besserung erreicht werden kann.

Nakamura et al. berichten in einer japanischen Querschnittstudie, dass bei chronischen muskuloskelettalen Schmerzen die Behandlung mehr als ein Jahr dauerte und dass bei 30 % keine Verbesserung zu verzeichnen war oder es wurde sogar eine Verschlimmerung der Symptome beklagt. Mit Recht fordern die Autoren, dass das therapeutische System und die Behandlungsverfahren für chronische muskuloskelettale Schmerzen eine schnelle Überprüfung verdienen [20].

In den Leitlinien 2017 zur Therapie des nicht-spezifischen Rückenschmerzes wird erwähnt, dass eine multimodale Behandlung grundsätzlich voraussetzt, dass spezifische Störungen der Körperstrukturen ausgeschlossen wurden [3]. Die CMD ist solch eine spezifische Störung und sollte in den Untersuchungen berücksichtigt werden. Bei dem Literaturstudium imponiert aber vor allem, dass die Beschwerdebilder der CMD isoliert im Kiefer-/Gesichtsbereich gesehen werden. Eine ganzheitliche Beobachtung wird vermisst. Eine CMD verursacht ebenfalls Beschwerden im Schulterbereich, LWS-Bereich, Hüftbereich bis hinunter in den Fußbereich. Es müssen die auf- und absteigenden Ketten vom Kiefer-/Kopfgelenk bis in den Bereich der unteren Extremitäten vice versa berücksichtigt werden. Von großer klinischer Bedeutung ist nun, dass Symptome und Beschwerden nicht-spezifischer muskuloskelettaler Störungen durch konsequente Behandlung der CMD-CCD mit Manualtherapie und myozentrischer Schienentherapie positiv beeinflusst werden können. Bei 85 % der CMD-CCD-Rückenschmerzpatienten konnte eine gute bis sehr gute Besserung der bislang therapieresistenten Beschwerden im Körper und bei 90 % eine Besserung der Beschwerden im Kiefer erzielt werden.

Die CMD wird in der Literatur häufig als Folge von chronischen Krankheiten, wie dem Fibromyalgie-Syndrom, beschrieben. Dies wird geschlussfolgert, da sich CMD-Schmerzen oft erst lange nach den Schmerzen im Körper zeigen. Eine Kiefer- und Kiefergelenkfehlstellung entwickelt sich aber nicht erst im Erwachsenenalter, sondern schon in den ersten Lebensjahren und ist nicht isoliert von anderen Körperstrukturen zu betrachten. Auch wenn sich CMD-Schmerzen häufig erst nach anderen Körperschmerzen zeigen, kann daraus nicht der Schluss gezogen werden, dass die CMD als Folge dieser Beschwerden zu werten ist. Werden die Daten der vorgelegten Studie kritisch gewürdigt, muss geschlussfolgert werden, dass eine muskuloskelettale Störung zu einer CMD führen kann. Aber auch der umgekehrte Weg ist denkbar, dass eine CMD eine muskuloskelettale Störung hervorruft oder unterhält. Bei der Diagnose und Behandlung des nicht-spezifischen Rückenschmerzes muss auch eine CMD untersucht und behandelt werden.

Der hohe Leidensdruck der Patienten mit chronischen, nicht-spezifischen Rückenschmerzen macht eine direkte und suffiziente Therapieanbahnung unabdingbar. Dies hat neben der humanitären, patientenindividuellen Aufgabe auch eine bedeutende sozioökonomische Relevanz. Rückenschmerzen sind ein häufiger Anlass von Arztbesuchen. Im Rahmen des telefonischen Gesundheitssurveys 2003 des Robert-Koch-Instituts gab ein Viertel aller Befragten an, in den vergangenen 12 Monaten wegen Rückenschmerzen einen Arzt aufgesucht zu haben [24]. Für Rückenschmerzen belaufen sich die indirekten Kosten ,für das Jahr 2006 auf knapp 49 Milliarden Euro, was etwa 2,2 % des deutschen Bruttoinlandprodukts ausmacht. Die jährlichen direkten Kosten für Rückenschmerzen in Deutschland werden mit 4,2 Milliarden Euro veranschlagt [31].

Limitationen

Die vorgestellte Arbeit besitzt ein rein retrospektives Studiendesign. Ein prospektiver Studienaufbau ist nötig und bereits geplant. Durch das spezialisierte Profil der beteiligten Einrichtungen könnte die Prävalenz an CMD/CCD-Patienten überproportional hoch sein. Eine weitere Arbeit (eingebettet in eine Multi-Center-Studie) ist geplant.

Interessenkonflikte:

Keine angegeben.

Literatur

1. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C et al.: European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006; 15: 192–300

2. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D: Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006; 10: 287–333

3. Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (Hrsg.): Nationale VersorgungsLeitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz – Langfassung. 2. Auflage, 2017. AWMF-Register-Nr.: nvl-007. www.leitlinien.de/nvl/kreuzschmerz/. Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) – Redaktion Nationale VersorgungsLeitlinien (letzter Zugriff am 01.05.2017)

4. Cooper BC, Kleinberg I: Examination of a large patient population for presence of symptoms and signs of temporomandibular disorders. Cranio 2007; 25: 114–26

5. Cooper, BC, Kleinberg I: Establishment of a Temporomandibular Physiological State with Neuromuscular Orthosis Treatment Affects Reduction of TMD Symptoms in 313 Patients. Cranio 2008; 26: 104–17

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Korrespondenzadresse

Dr. Brigitte Losert-Bruggner

MICCMO, Privatzahnärztliche Praxis für Cranio-Mandibuläre Orthopädie

Lorscher Straße 2

68683 Lampertheim-Hüttenfeld

info@losert-bruggner.de