Die MRT bietet am Fuß eine gute Übersicht über die Weichteile inklusive von Varizen im Tarsaltunnel als Ursache eines Tarsaltunnelsyndroms. Dieses ist aufgrund der bei Rheumatikern recht häufigen Polyneuropathie im Rahmen der Grunderkrankung oder der Therapie mit MTX, häufiger als in der Normalbevölkerung. Auch bei der Erkennung von Ermüdungsfrakturen hat die MRT in der frühen Phase durch die gute Darstellung von Knochenmarködemen und darin verlaufenden Fissuren eine große Bedeutung.

Die CT wird häufig im Verlauf nach Arthrodesen des Rück- und Mittelfußes zur Verifizierung der knöchernen Heilung vor Belastungssteigerung angewendet. In der präoperativen Diagnostik gibt es nur wenige Indikationen für eine CT wie zum Beispiel mehrdimensionale Osteotomien oder Korrekturarthrodesen im Rück- und Mittelfuß. Zur Planung sind dreidimensionale Rekonstruktionen sehr hilfreich. Es sollten immer beide Füße abgebildet werden, damit die Gegenseite, so sie gesund ist, als Schablone für die Rekonstruktion dienen kann. Da ohnehin beide Füße im Strahlenfeld liegen, bedeutet der beidseitige Scan keine vermehrte Strahlenbelastung.

Die Szintigraphie hat ihre frühere Bedeutung als Ganzkörperdiagnostikum fast vollständig an die MRT verloren. Durch selektive Bindung des Technetium 99 an CD 4-Zellen könnte die Szintigraphie eine höhere Spezifität für die rheumatoide Arthritis erlangen und so künftig wieder an Bedeutung gewinnen. Die Entwicklung bleibt abzuwarten [18].

Konservative Therapie
rheumatischer Veränderungen des Fußes

Zur passiven Stabilisierung des Rückfußes eignen sich Sprunggelenkorthesen wie sie bei fibularen Bandverletzungen am oberen Sprunggelenk Anwendung finden. Der Nachteil dieser Orthesen ist, dass die sprunggelenkstabilisierende Muskulatur im Unterschenkel unter dauerhafter Nutzung dieser Orthesen atrophiert und damit die Instabilität weiter zunimmt. Eine weitere Eskalation ist der sogenannte Innenschuh, welcher durch Schnürung eine deutlich bessere Festigkeit gibt und welcher in einem weiten Schuhen, z.B. Turnschuh, getragen werden kann. Einlagen sollten bettend und stützend, dürfen aber niemals korrigierend sein, da der Versuch der Aufrichtung eines abflachten Fußlängsgewölbes zu einer Drucküberlastung und damit zu Ulzerationen führt. Zudem ist die Aufrichtung fehlstehender Gelenke durch eine Einlage nicht möglich. Hier kann lediglich die Weichbettung mit einer Stabilisierung durch fersenumgreifende Einlagen eine gewisse Stabilitätsverbesserung erbringen. Die Entlastung des Vorfußes kann durch eine feste retrokapitale Pelotte mit weicher Polsterung erfolgen. Diese sorgt für eine Umverteilung des Druckes von dem Mittelfußknochenköpfchen in den besser gepolsterten Schaft. Darüber hinaus kann im Vorfußbereich oder in der gesamten Sohle mit viscoelastischen Schaum- oder Geleinlagen gearbeitet werden, um den Fuß weich zu betten. Hierbei ist jedoch darauf zu achten, dass Patienten mit einer Gangunsicherheit (Ataxie) im Rahmen einer Polyneuropathie durch eine sehr weiche Fußbettung an Standfestigkeit verlieren und dadurch zu Stürzen neigen können. Hier muss stets individuell entschieden werden, wie weich eine Polsterung ausgeführt werden kann, ohne den Patienten zu gefährden. Ist der Patient in Remission, das heißt, sind die Bursen im Vorfuß nicht mehr flüssigkeitsgefüllt aber das Subkutangewebe zerstört, so ist auch hier eine retrokapitale Pelotte sowie eine Vorfußweichbettung indiziert, um dem Patienten das schmerzfreie Gehen wieder zu ermöglichen. Sind diese Einlagen gut gearbeitet, so kann eine Operation häufig lange vermieden werden [4].

Durch Zurichtungen am Konfektionsschuh wie eine Verbreiterung der Fersensohle zur Verbesserung der Standsicherheit oder Abrollsohlen, kann die Ergonomie des Gehens deutlich verbessert werden. Je weiter fersenwärts die Abrollsohle liegt, umso größer sind die Schritte, die der Patient ausführen kann. Warum haben dann nicht alle Patienten eine Mittelfuß-, sondern viele eine Vorfußabrollsohle? Mit der Rückversetzung der Abrollsohle nimmt zwar die Schrittlänge zu, die Stabilität nimmt, aufgrund der verringerten Standfläche, jedoch ab. Aus diesem Grunde sollte zur Sturzprophylaxe bei älteren und gang- und standunsicheren Patienten der Vorfußabrollsohle den Vorzug gegeben werden. Bei Patienten mit Ataxie sollte ganz auf Abrollsohlen verzichtet werden, da der kompensierte Gang aller Stabilität bedarf, um die Sturzhäufigkeit mit der Gefahr von Frakturen zu minimieren.

Ist die Versorgung mit Einlagen und Schuhzurichtungen nicht möglich und eine Operation zu risikoreich oder nicht gewünscht, so stellt die Versorgung mit orthopädischen Halbschuhen und Stiefeln eine Alternative dar. Da orthopädische Schuhe und Stiefel sehr schwer sind, beeinträchtigen diese die Gangergonomie erheblich. Dies führt bei Patienten mit einer Polyarthritis häufig dazu, dass diese Schuhe zu Gunsten leichter, weiter und weicher Konfektionsschuhe nicht getragen werden [19].

Neben der Veränderung des Schuhwerkes kann, insbesondere bei starker Schwellung, eine Lymphdrainage hilfreich sein, soweit die Schwellung nicht arthrogen bzw. tenogen, sondern durch eine venöse Rückflussstauung bedingt ist. Hierdurch wird nicht nur die Sauerstoffversorgung der Gewebe verbessert, sondern auch erheblich das Gewicht des Beines reduziert, was bei den multimorbiden Patienten mit polyartikulärem Gelenkbefall eine große Erleichterung darstellen kann. Der Einsatz von Kompressionsstrümpfen sollte individuell abgestimmt werden. Da bekannt ist, dass Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen häufig auch ein vorgealtertes Gefäßsystem besitzen, kann bei arteriosklerotischen Gefäßen die Versorgung mit einem Kompressionsstrumpf kontraindiziert sein, wenn dadurch die Durchblutung gestört oder Ulzera hervorgerufen werden.

Zur aktiven Stabilisierung ist am Rückfuß das propriozeptive Training hilfreich, um die Stabilität im oberen Sprunggelenk zu verbessern. Ein bereits abgesunkenes Fußlängsgewölbe kann jedoch weder durch Training noch durch Korrekturen im Schuhwerk wiederaufgerichtet werden. Die durch den Patienten selbst durchzuführenden Bewegungsübungen sind essentiell, um die Beweglichkeit, insbesondere in den Zehengelenken und im oberen Sprunggelenk möglichst lange zu erhalten. Aktive Bewegung im Bewegungsbad wie Aqua-Jogging und Wassergymnastik sind aufgrund der Gelenkentlastung durch den hydrostatischen Druck sehr wirksam, um die Füße zu entlasten und trotzdem aktiv zu sein. Bewegung im Wasser ist sehr kreislaufbelastend und sollte bei Patienten mit Kreislaufschwäche nicht nur mit geringer Eintauchtiefe durchgeführt werden.