Bei akuter Entzündung kann die Anwendung von Kälte wirksam sein, fehlt die Entzündung in den Gelenken und handelt es sich um Beschwerden sekundärer Arthrosen auf dem Boden länger dauernden Arthritiden, ist im Intervall lokale Wärme sehr hilfreich um Schmerzen zu lindern [15].

Von der Dauergabe von Schmerzmedikamenten, insbesondere NSAR, sollte Abstand genommen werden, da das Risiko für gastrointestinale und kardiovaskuläre Nebenwirkungen erheblich ist [12].

Operative Therapie rheumatischer Veränderungen des Fußes

Am oberen Sprunggelenk kann die arthroskopische Synovialektomie und Spätsynovialektomie, dann mit Entfernung der Osteophyten an Tibia und Talus im frühen Stadium der Arthritis erfolgreich angewandt werden. Durch die Synovialektomie erfolgt eine sog. innere Denervation mit häufig sehr guten schmerzlindernden Eigenschaften. Die Grenzen der Arthroskopie liegen in dem Verlust der Gelenkkontur bzw. bei hochgradiger Instabilität. In diesen Fällen sollte der Arthrodese den Vorzug gegeben werden. In Abhängigkeit von der Fehlstellung kann diese arthroskopisch assistiert perkutan erfolgen, was die Gefahr von Wundheilungsstörungen signifikant reduziert [13]. Alternativ wird von einigen Kollegen die Implantation einer oberen Sprunggelenkprothese, insbesondere bei bereits bestehender Ankylose oder Arthrodese des Rückfußes favorisiert, um den Abrollvorgang zu harmonisieren. Die Voraussetzung hierfür ist jedoch, dass vor der Operation noch eine aktive Extension im oberen Sprunggelenk möglich ist, da diese sonst nach Implantation der Prothese in der Regel nicht mehr erreicht wird. Wird eine Extension über 0° mit Prothese nicht erreicht, so verliert die Prothese ihren Vorteil gegenüber der Arthrodese, nämlich den der größeren Schrittlänge. Die aktive Plantarflexion des Fußes erhöht zwar die Dynamik des Gehens, ist für den Patienten aber ansonsten annährend wertlos. Der Vorteil der Prothese gegenüber der Arthrodese kann also nur dann zur Entfaltung kommen, wenn diese in einem sehr engen therapeutischen Fenster zwischen noch guter Dorsalextension, aber bereits bestehender Instabilität und Gelenkdestruktion implantiert wird. Der Nachteil der Prothese gegenüber der Arthrodese ist die höhere Revisionshäufigkeit. Diese ist im Wesentlichen dadurch bedingt, dass die Prothese durch einen ventralen Zugang eingebracht wird, welcher vermehrt zu Wundheilungsstörungen neigt. Wird die Arthrodese ebenfalls von ventral durchgeführt, so sind die Revisionsraten annährend gleich. Bei transfibularer Arthrodese des oberen Sprunggelenkes sind die Komplikations- und Revisionsraten allerdings wesentlich niedriger. Laut klinischen Studien sind die Standzeiten für Endoprothesen mit zirka 10 Jahren mit denen der Knie- und Hüftendoprothesen vergleichbar. Dennoch besteht bei Lockerung der Prothese mit Verlust des Korpus tali ein erheblicher knöcherner Defekt, welcher im Falle der Revision durch einen metallischen Platzhalter aufgefüllt werden muss. Zudem ist meistens eine Spongiosaplastik vom Beckenkamm erforderlich, um eine knöcherne Umbauung des Platzhalters und damit eine dauerhafte Stabilität zu gewährleisten.

Die klassische operative Therapie des rheumatischen Rückfußes, insbesondere bei schwerer Valgus-Fehlstellung und Absenkung des Fußlängsgewölbes, ist die Triple-Arthrodese zwischen Talus, Kalkaneus, Navikulare und Kuboid [3]. Durch diese kann in den meisten Fällen die Rückfußstellung korrigiert und ein fester schmerzfreier Stand und Gang erreicht werden. Beim Gehen auf unebenem Grund nimmt die Belastung des OSG deutlich zu, da die Elevation und Inversion des Rückfußes zum Ausgleich von Unebenheiten nicht mehr möglich ist. Besteht eine Remission, ist die Fehlstellung mild und die Tibialis-posterior-Funktion erhalten, so kann unter individueller Abwägung der Risiken und Vorteile mit dem Patienten auch eine varisierende Kalkaneus-Verschiebeosteotomie erfolgreich durchgeführt werden. Deren Vorteil liegt im Gelenkerhalt mit der Möglichkeit der Elevation und Inversion des Rückfußes auf unebenem Grund. Wird die Entscheidung für eine Kalkaneus-Osteotomie getroffen, so sollte auf jeden Fall vorher eine gründliche klinische Untersuchung mit Evaluation von Druck- und Translationsschmerzen im Subtalargelenk sowie im Chopart-Gelenk erfolgen, wie dies auch beim degenerativen Knick-Senk-Fuß zum Standard gehört. Bei unsicherer Beurteilung der Rückfußgelenke können diese sequenziell mit einem Lokalanästhetikum infiltriert werden, um den Schmerz gezielt auszuschalten und das Operationsergebnis einer Arthrodese vorwegzunehmen. Sehnenwiederherstellende Eingriffe am Rückfuß haben beim Rheumatiker häufig schlechte Ergebnisse aufgrund der durch die Tenosynovialitis bestehenden Erweichungen der Sehnen. Der entzündete Vorfuß, welcher durch eine medikamentöse Therapie und eine entsprechende Schuhzurichtung nicht versorgbar ist, stellt auch heute noch eine gute Indikation für eine Resektionsarthroplastik der Zehengrundgelenke II–V, kombiniert mit einer Großzehengrundgelenkarthrodese dar. Diese darf nach wie vor als Standardeingriff gelten. Ist der Patient in der Lage, auf der Ferse zu laufen bzw. eine Teilbelastung durchzuführen, so ist häufig bei rheumatischem Spreizfuß eine tarsometatarsale Arthrodese additiv erforderlich, um den Vorfuß zu verschmälern, damit der Patient in der Lage ist, wieder einen Konfektionsschuh zu tragen. Besteht eine Remission, so kann am rheumatischen Vorfuß gelenkerhaltend therapiert werden. So ist es beispielsweise möglich, durch eine Chevron-Osteotomie einen pathologischen distalen metatarsalen Gelenkwinkel (DMAA) zu korrigieren. Überlängen der Mittelfußknochen II und III können durch extraartikuläre Verkürzungsosteotomien behoben werden, um ein regelrechtes Vorfußalignment wiederherzustellen. Die Voraussetzung hierfür ist jedoch stets ein erhaltenes Sohlenfett unter den Mittelfußknochenköpfchen. Gegenüber den degenerativen Füßen ist jedoch, aufgrund dessen, dass rheumatische Erkrankungen schubweise verlaufen, damit zu rechnen, dass die mittel- und langfristigen Ergebnisse schlechter sind, als bei degenerativen Füßen. Dennoch ist der Gewinn gelenkerhaltender Operationen gegenüber den Resektionsarthroplastiken deutlich, da die Gelenke stabil sind und es sich hierbei nicht um eine funktionelle Vorfußamputation handelt. Die Patienten empfinden nach Resektionsarthroplastik die fehlende Kontrolle über die Zehen häufig als störend, zudem sind die Zehen instabil und können im Verlauf wieder Fehlstellungen annehmen. Bei den gelenkerhaltenden Eingriffen sollte von intraartikulären Eingriffen wie der Weil-Osteotomie abgesehen werden, da diese häufig zu Bewegungseinschränkungen führen [14]. Sind die Gelenke jedoch entzündet und daher eine Synovialektomie erforderlich, so kann auch eine Weil-Osteotomie durchgeführt werden, da ohnehin mit einer Arthrofibrose zu rechnen ist. Ist eine Resektionsarthroplastik der Zehengrundgelenke II–V erforderlich, so sollte auf jeden Fall der I. Strahl bei einer Arthrodese soweit gekürzt werden, bis das Alignment hergestellt ist. In der Regel werden hierzu 2 Drittel des Mittelfußknochenköpfchens reseziert. Andernfalls ist der I. Strahl bei verbliebener Überlänge einer zu hohen Druckbelastung ausgesetzt, was zu plantaren Beschwerden führen kann. Zudem wird durch die Verkürzung des I. Mittelfußknochens auch dessen Stumpfende in einen Bereich der Subkutis gebracht, wo diese noch erhalten ist. Wir präferieren den plantaren Zugang zu den Zehengrundgelenken II–V, da nur so die plantaren Bursitiden radikal entfernt werden können. Durch eine Raffung der plantaren Platte wird am Ende der Operation eine Begradigung der Zehen erreicht. Die Mobilisation der häufig kontrakten Zehenmittelgelenke sollte vor der Resektion der Mittelfußknochenköpfchen erfolgen, da diese aufgrund der kurzen Hebel danach deutlich erschwert ist.

Perioperatives Management