Übersichtsarbeiten - OUP 01/2026
Die klinische Beurteilung nach den Ottawa-Ankle-Rules zeigt sich auch beim Kind als zuverlässig [3]. So kann beim Fehlen folgender Symptome zunächst auf eine Röntgenaufnahme verzichtet werden und symptomatisch vorgegangen werden.
Konnte das Kind nach dem Trauma keine 4 Schritte gehen?
Druckschmerz an der hinteren Kante bzw. Spitze der Malleolen
Druckschmerz im Bereich Os naviculare oder Basis Metatarsale V
Die Sonografie ermöglicht die Darstellung undislozierter Frakturen durch Darstellung einer kortikalen Stufe und eines subperiostalen Hämatoms. Ebenso kann sie v.a. beim Adoleszenten eine Verletzung der Syndesmose ausschließen.
Als Standarddiagnostik steht das konventionelle Röntgenbild in 2 Ebenen im Vordergrund. Hierbei können meist ausreichend Frakturtyp und Dislokation beurteilt werden aufgrund der Stereotypie der Frakturmuster.
Die CT (Computertomografie) oder DVT (Digitale Volumentomografie) ermöglichen bei gelenkbeteiligenden Verletzungen eine genauere Darstellung der Fraktur bzw. des Dislokationsausmaßes sowie eine dreidimensionale Darstellung der Verletzung, welches bei der OP-Planung hilfreich sein kann. Hierbei ist auf entsprechende Strahlenreduktionsprogramme zu achten [13].
Die MRT ermöglicht neben der Frakturdarstellung die zusätzliche Beurteilung des Knorpels bei v.a. auf osteochondrale Begleitverletzungen oder des Bandapparates. Indiziert ist sie zum Ausschluss okkulter Verletzungen bei starker bzw. persistierender Klinik ohne Verletzungsnachweis im konventionellen Röntgenbild.
Therapie
Ziel
Ziel ist bei allen metaphysären Frakturen eine zeitnahe achsengerechte Reposition bei insgesamt geringem Spontankorrekturpotential mit möglichst wenig Manipulation. Bei Kindern unterhalb des 10. Lebensjahres können Varusabweichungen bis 5° und Achsabweichungen in der Sagittalebene bis 10° toleriert werden. Im Gegensatz zu den Gelenkverletzungen ist eine anatomische Reposition nicht erforderlich. Epiphysäre Frakturen benötigen eine anatomische Rekonstruktion der Gelenkfläche und möglichst eine Kompressionsosteosynthese, um eine Präarthrose zu vermeiden. Hier werden als Grenze die allgemeinen 2 mm Dehiszenz und keine Stufenbildung im Gelenk angegeben. Hemmende Wachstumsstörungen sind zwar meist durch das Trauma selbst bedingt, das Risiko kann jedoch durch Vermeidung grober und wiederholter Repositionsmanöver, verspäteter Repositionen und Verletzungen der Fuge durch das Osteosynthesematerial gesenkt werden [1, 7].
Konservative Therapie
Alle Frakturen innerhalb der Toleranzgrenze können konservativ im Unterschenkelcast unter Sohlenkontakt therapiert werden. Eine radiologische Stellungskontrolle wird nach 5–7 Tagen zum Ausschluss einer Sekundärdislokation empfohlen. Als Dauer der Immobilisation sind meist 4 Wochen ausreichend. Sollte in der klinischen und radiologischen Konsolidationskontrolle keine ausreichende Konsolidation sichtbar sein, so kann diese auf 6 Wochen ausgedehnt werden. Bei Adoleszenten mit sekundären Geschlechtsmerkmalen und einem Gewicht über 50 kg Körpergewicht sollte an eine Thromboseprophylaxe gedacht werden [16].
Operative Therapie
Dislozierte Frakturen erfordern eine Reposition in entsprechender Anästhesie. Liegen keine neurovaskulären Beeinträchtigungen oder Weichteilkompromittierungen vor, so kann nach initialer Ruhigstellung und Schmerztherapie eine operative Versorgung am Folgetag unter optimalen Bedingungen erfolgen. Sekundäre bzw. verzögerte Reposition sind mit höheren Raten an Wachstumsstörungen vergesellschaftet [10].
Fugenlösungen werden geschlossen unter Anästhesie reponiert. Kann ein stabiles Repositionsergebnis erreicht werden, so kann die weitere Therapie im Unterschenkelcast erfolgen. Neigt die Fraktur zur Redislokation, muss eine Stabilisierung entweder über 1 oder 2 fugenkreuzende Kirschnerdrähte oder 1 oder 2 metaphysären Schrauben bei ausreichend großem metaphysären Keil erfolgen. Eine offene Reposition ist nur erforderlich, wenn durch Weichteilinterposition eine achsgerechte Reposition nicht möglich ist. Postoperativ ist eine additive Ruhigstellung im Unterschenkelcast oder Sprunggelenkswalker bis zur Konsolidation nach 4–6 Wochen erforderlich unter Sohlenkontakt. Die Metallentfernung erfolgt nach Konsolidation, idealerweise in der Sprechstunde bei epikutan belassenen Drähten. Eine Entfernung der Schrauben kann bei Irritation der Weichteile oder auf Wunsch der Patientin bzw. des Patienten nach 3–6 Monaten durchgeführt werden (Abb. 2).
Epiphysäre Frakturen erfordern eine anatomische Gelenkrekonstruktion in Anästhesie. Gelingt diese nicht sicher geschlossen, sollte eine offene Reposition erfolgen. Speziell bei den Übergangsfrakturen kann die Reposition durch die Rotation der ventrolateralen epiphysären Fragmente erschwert sein, so dass hier eine offene Gelenkdarstellung empfohlen wird. Um eine gute Kompression zu erreichen, bietet sich eine Osteosynthese mittels kanülierter Spongiosaschrauben mit kurzem Gewinde an. Bei noch offenen Fugen muss darauf geachtet werden, die Wachstumsfugen entsprechend zu schonen. Bei den Übergangsfrakturen kann das Risiko der hemmenden Wachstumsstörung vernachlässigt werden, da die Fuge bereits begonnen hat, sich zu verschließen und eine fugenkreuzende Osteosynthese durchgeführt werden kann [18]. Nur so kann eine Kompression in allen Frakturebenen des ventrolateralen Fragmentes bei der Two-plane- und Tri-plane-II-Fraktur erreicht werden. Postoperativ wird häufig zur Protektion ein OSG-Walker trotz Bewegungsstabilität bis zur Konsolidation nach 4–6 Wochen empfohlen unter Sohlenkontakt. Eine Entfernung der Schrauben kann bei Irritation der Weichteile oder auf Wunsch der Patientin bzw. des Patienten nach 3–6 Monaten durchgeführt werden (Abb. 3).
Bei Adoleszenten mit sekundären Geschlechtsmerkmalen und einem Gewicht über 50 kg Körpergewicht sollte an eine Thromboseprophylaxe bis zum Erreichen der Vollbelastung gedacht werden.
Nach Gipsabnahme wird eine schmerzadaptierte Aufbelastung empfohlen. Physiotherapeutische Übungsbehandlung sind im Einzelfall v.a. beim Adoleszenten im Verlauf zur Verbesserung der Beweglichkeit und Kraft indiziert.
Bandverletzungen
Die Therapie der Außenbandverletzungen erfolgt in aller Regel konservativ mittels abschwellender Maßnahmen, Sprunggelenksorthese und ggf. bei starker initialer Schwellung temporäre Ruhigstellung im Unterschenkelcast oder Walker. Anschließend kann je nach Ausmaß ein propriorezeptives Training sinnvoll sein als Rezidivprophylaxe.
Die operative Therapie ist nur im Ausnahmefall indiziert, bei Ruptur aller 3 Bänder oder therapierefraktärer chronischer Instabilität oder Impingementsymptomatik nach Avulsionsverletzung.
