Übersichtsarbeiten - OUP 04/2026
Bereits früh in der Literatur etablierte Risikofaktoren für ein Versagen einer RM-Rekonstruktion sind die Rupturgröße (> 3 cm), Sehnenretraktion (Patte III), fettige Infiltration (Goutallier ? 2), ein Critical Shoulder Angle (> 38°) und ein erniedrigter Akromio-humeraler Abstand (AHA; < 7 mm) [6, 7]. Weitere patienteneigene Faktoren umfassen ein Alter über 70 Jahren, einen reduzierten Knochenmineralgehalt (T-Score ? –2,5), Adipositas (> 30 kg/m2 ), sowie einen Diabetes Mellitus, insbesondere bei einem HbA1c ? 7.0 % [6–8]. Jüngste Arbeiten weisen zudem auf genetische Faktoren hin, welche die extrazelluläre Matrix und die Kollagensynthese beeinflussen [6]. Während die genannten Faktoren nicht oder nur schwer modifizierbar sind, können auch chirurgisch beeinflussbare Ursachen zu einem Versagen beitragen: vorausgegangene kortikosteroidhaltige Infiltrationen, die Wahl des Fixationsverfahrens sowie eine zu hohe Nahttension mit zu medialer Durchstechung der Supraspinatussehne und der daraus resultierenden lokalen Hypovaskularität [6]. In letzterem Fall kommt es medial des eingeheilten lateralen Sehnenstumpfes zur Reruptur, der auch als „Medial Cuff Failure“ bezeichnet wird [6]. Eine frühfunktionelle Nachbehandlung mit verkürzter Ruhigstellungsdauer scheint lediglich bei ausgedehnten Rupturen mit einer geringfügig erhöhten Rerupturrate assoziiert zu sein [9]. Während KI-gestützte Ansätze und prädiktive Modelle zur Synthese und präziseren Vorhersage des Rerupturrisikos zunehmend in der Literatur beschrieben werden und vielversprechende Ergebnisse zeigen, fehlt bislang eine klinische Validierung für den routinemäßigen Einsatz in der Patientenversorgung [10, 11]. Ungeachtet dessen sollten diese Risikofaktoren neben radiologischen Befunden in die Indikationsstellung zur Rekonstruktion einfließen, um eine realistische präoperative Aufklärung über zu erwartende Ergebnisse zu ermöglichen.
Radiologischer Nachweis einer Reruptur – wie weiter vorgehen?
Bei Nachweis einer Reruptur sind neben der Erhebung der oben genannten Risikofaktoren die strukturierte Untersuchung der Patientin bzw. des Patienten sowie eine gezielte Anamnese obligat. Dabei korreliert der radiologische Befund nicht regelhaft mit dem klinischen Ergebnis der Patientin bzw. des Patienten, und ein relevanter Anteil der Patientinnen und Patienten bleibt trotz nachgewiesener Reruptur vor allem im kurzfristigen Verlauf funktionell und beschwerdearm [12, 13]. Entscheidend ist die Einschätzung der mittelfristigen Prognose zur Identifikation von Patientinnen und Patienten, bei denen ein abwartendes Vorgehen vertretbar ist. Laut aktueller Literatur sind eine geringere anteroposteriore Ausdehnung bei erhaltenem Rotator Cable sowie ein erhaltener AHA prognostisch günstige Faktoren für ein gutes funktionelles Outcome. Demgegenüber ist bei positivem klinischen Drop-Sign und Außenrotations-Lag, ausgedehnter anteroposteriorer Ruptur, rupturiertem Rotator Cable, Beteiligung des Subscapularis (SSC) und Infraspinatus (ISP), ernied rigtem AHA (< 6 mm) und fortgeschrittener fettiger Infiltration des SSP mit höherer Wahrscheinlichkeit von einem schlechten Outcome auszugehen. Besteht ein klinisch relevantes Defizit trotz konservativer Therapie oder liegen prognostisch ungünstige Faktoren vor, sollte die Indikation zur Revisionsoperation geprüft werden.
Die Revisionsnaht und der Partial Repair
Für die Revisionsindikation gelten grundsätzlich ähnliche Kriterien wie für die primäre Rekonstruktion. Bei höhergradiger Atrophie oder Retraktion sowie bei Vorliegen mehrerer o. g. metabolischer Risikofaktoren und einem Alter über 65 Jahren sollte die Indikation zurückhaltend gestellt werden. Hinsichtlich des Operationszeitpunkts existieret kein belastbarer Konsens in der Literatur; bei vollständiger Reruptur und noch rekonstruierbarer Sehne zeigt sich jedoch die Tendenz zur progressiven Retraktion und fettiger Infiltration, was für ein frühzeitiges Vorgehen sprechen kann [7, 14].
Die Revisionsnaht stellt aufgrund ausgedehnter Verwachsungen, Retraktion sowie weiter herabgesetzter Sehnenqualität und Atrophie technisch höhere operative Anforderungen als der Primäreingriff dar. Wichtig ist eine sorgfältige Mobilisation der betroffenen Sehnen (zum Beispiel mit Verwendung von Haltefäden), um eine spannungsfreie Adaption der Sehne an den Footprint zu gewährleisten. Das Release des SSP sollte ein subacromiales sowie intrakapsuläres Release oberhalb des Labrums beinhalten, während der SSC bis zum Coracoid sowie der ISP bis zur Spina scapulae von Verwachsungen zu befreien ist. Während der gesamten Präparation ist auf die Nähe des Nervus (N.) axillaris und N. musculocutaneus im Bereich des SSC sowie des N. suprascapularis bei Release des SSP sowie ISP zu achten; die Verwendung eines Elektroinstruments erlaubt eine frühzeitige Wahrnehmung unbeabsichtigter Nervenkontakte [15]. Im Falle lateraler Rerupturen kann der technische Ansatz mit dem der Primärrekonstruktion vergleichbar sein, eine Medialisierung des Footprints um maximal 10 mm scheint biomechanisch vertretbar zu sein. Ist eine vollständige Revisionsnaht intraoperativ nicht realisier-
bar oder dominieren subakromiale Schmerzen bei erhaltener Funktion, stellt die Partialrekonstruktion (ggf. mittels Seit-zu-Seit-Naht) eine valide Alternative dar, wobei eine sorgfältige Evaluation der Reponierbarkeit der einzelnen Sehnenschichten, insbesondere bei Delamination des artikularseitigen und bursalseitigen Blattes, vor der Fadenpassage obligat ist. Unabhängig von der gewählten Technik ist die Double Row Rekonstruktion anzustreben.
Biologische Augmentationsmöglichkeiten
Zur biologischen Augmentation existieren unterschiedliche Ansätze mit teils heterogener Evidenzlage. Falls die lange Bizepssehne (LBS) nicht bereits im Primäreingriff einer Tenodese oder Tenotomie unterzogen worden ist, bietet sich eine Augmentation der superioren Kapsel mit ihr an. Ein weiterer klinisch praktikabler Zusatz ist die Knochenmarkstimulation des Footprints mittels Mikrofrakturierung oder Nanodrilling; aktuelle Übersichtsarbeiten randomisiert-kontrollierter Studien konnten jedoch keine Überlegenheit bezüglich Versagensraten oder klinischem Outcome zeigen [16]. Knochenmarkaspiratkonzentrat aus dem Beckenkamm zeigt in kurzfristigen Studien vielversprechende Ergebnisse hinsichtlich struktureller Integrität, ist jedoch durch den invasiven Entnahmeeingriff, strenge regulatorische Anforderungen sowie hohe Kosten für die breite klinische Anwendung limitiert. Medikamentöse Ansätze wie Sartane und Bisphosphonate werden derzeit zur Förderung der Geweberegeneration untersucht; eine ausreichende klinische Evidenz sowie eine entsprechende Zulassung für diese Indikation stehen jedoch noch aus [15]. Bioinduktive Kollagenpatches gewinnen mit einer wachsenden Produktvielfalt zunehmend Einzug in die RM-Chirurgie, die verfügbare klinische Evidenz für eine verbesserte Einheilungsrate bleibt jedoch insbesondere in der Revision weiterhin sehr limitiert, und ihr Einsatz ist mit deutlichem Kostenaufwand verbunden [17]. Die Nachbehandlung nach Revisionsnaht der RM sollte konservativer erfolgen mit initialer Ruhigstellung bis zu 6 Wochen und verzögertem Beginn aktiver Kräftigungsübungen.
