Übersichtsarbeiten - OUP 04/2026
Bei isolierter irreparabler SSP-Ruptur und erhaltenem (oder rekonstruierbarem) ISP und SSC stehen sowohl passive als auch aktive gelenkerhal tende Verfahren zur Verfügung. Der bioresorbierbare subakromiale Ballon-Spacer eignet sich für Patientinnen und Patienten mit vorwiegend schmerzbedingter Einschränkung bei noch erhaltener aktiver Elevation und Außenrotation ohne wesentliche Omarthrose; eine Pseudoparalyse (Flexion/Abduktion < 45°), eine SSC-Insuffizienz sowie fortgeschrittene Omarthrose stellen hierfür jedoch klare Kontraindikationen dar. Systematische Übersichtsarbeiten zeigten bei adäquater Patientenselektion zufriedenstellende kurz- bis mittelfristige Ergebnisse bei einer Komplikationsrate von unter 5 %, qualitativ hochwertige komparative Evidenz oder randomisierte Studien mit Langzeit-Follow-up bleiben jedoch limitiert [12, 18].
Die superiore Kapselrekonstruktion (SCR) wurde ursprünglich als arthroskopische Technik mit einem beidseitig fixierten Fascia-lata-Autograft entwickelt, mit dem Ziel, die superiore glenohumerale Stabilität bei fehlender RM wiederherzustellen. Während in der Originalserie mit Autograft gute mittelfristige Ergebnisse beschrieben wurden, ist die Entnahmemorbidität relevant, weshalb zu nehmend Allografts eingesetzt wurden. Diese weisen jedoch in unabhängigen Studien deutlich höhere Versagensraten gegenüber Autografts auf, und eine konsistente Überlegenheit gegenüber der Partialrekonstruktion konnte in der Literatur bislang nicht belegt werden, wobei Reoperationsraten von bis zu 40 % beschrieben wurden [12, 18].
Der Middle-Trapezius-Transfer (MTT) ist ein neuartiges Verfahren und bietet für die isolierte irreparable SSP-Ruptur biomechanisch einen dem SSP annähernd parallelen Kraftvektor. Aufgrund der begrenzten Amplitude ist die Verwendung eines Autografts der langen Bizepssehne oder Ham-stringsehne notwendig (Abb. 1). In einer retrospektiven komparativen Fallserie wurden im kurz- bis mittelfristigen Follow-up signifikante Verbesserungen funktioneller Scores sowie der aktiven Beweglichkeit beobachtet; im direkten Vergleich mit der SCR zeigte der MTT eine tendenziell bessere aktive Beweglichkeit sowie eine geringere Versagensrate [19]. Aufgrund der insgesamt sehr begrenzten klinischen Evidenz ist der aktuelle Einsatz noch begrenzt, und Langzeitergebnisse sowie weitere komparative Studien stehen noch aus [19].
Die irreparable postero (-superiore) Reruptur
Bei posterosuperiorer Ruptur mit Insuffizienz von SSP und ISP sind der Latissimus-dorsi-Transfer (LDT) und der Lower-Trapezius-Transfer (LTT) etablierte gelenkerhaltende Verfahren für aktive Patientinnen und Patienten unter 65 Jahren ohne relevante Defektarthropathie, bei welchen die funktionelle Einschränkung der (hohen) Außenrotation und nicht die Schmerzsymptomatik im Vordergrund steht, sowie mit ausreichender Compliance für die aufwendige postoperative Rehabilitation [12, 18, 19] . Voraussetzung für beide Verfahren ist ein intakter oder rekonstruierbarer SSC, da ein intaktes anteroposteriores Force Couple Grundvoraussetzung für ein suffizientes Transferergebnis ist. Weitere absolute Kontraindikationen umfassen Läsionen des N. axillaris, funktionelle Einschränkungen des M. deltoideus, eine passive Schultersteife, die fortgeschrittene Defektarthropathie (Hamada ? 3) sowie ein anterosuperiorer Escape. Eine Pseudoparalyse aber auch Pseudoparese (aktive Flexion/Abduktion < 90°) sowie die Insuffizienz des M. teres minor gelten aufgrund schlechterer funktioneller Ergebnisse als relative Kontraindikationen; für den LTT ist zudem eine Läsion des N. accessorius und für den LDT eine Läsion des N. thoracodorsalis jeweils spezifisch zu beachten [12,18,19].
Der LDT ist unter den Transferverfahren für irreparable posterosuperiore RM-Rupturen das mit dem längs-ten klinischen Beobachtungszeitraum, mit konsistent zufriedenstellenden funktionellen Ergebnissen in mehreren unabhängigen Fallserien [12, 18, 19]. Die funktionelle Aktivierung des transferierten Muskels zur aktiven Außenrotation ist biomechanisch nicht abschließend geklärt, diskutiert werden sowohl eine echte muskuläre Umschulung als auch ein passiver zentrierender Effekt des Glenohumeralgelenks [12, 18–20]. Limitierend ist der Kraftvektor, welcher nicht dem physiologischen Verlauf der posterosuperioren RM entspricht, was bei zunehmender Abduktion zu ungünstigen Gelenkreaktionskräften („Overcompensation phenomenon“) und langfristiger Arthroseprogression führen kann. Zudem ist die Nachbehandlung aufgrund der erforderlichen kortikalen Umschulung des nativ als Innenrotator fungierenden Latissimus dorsi auf eine Außenrotatorfunktion anspruchsvoller als beim LTT und erfordert eine überdurchschnittliche Patientencompliance [12, 18–20].
Der LTT profitiert von einer günstigeren Biomechanik, da der inferiore Trapeziusanteil (Pars ascendens) den Kraftvektor der insuffizienten posterosuperioren RM besser wiedergibt als der LDT. Da jedoch die Amplitude des LTT limitiert ist, ist die Interposition mit einem Hamstring-Autograft oder Achillessehnen-Allograft notwendig (Abb. 2). Die intraoperative Einstellung der Vorspannung ist anspruchsvoll, gilt jedoch als einer der relevantesten Einflussfaktoren auf das postoperative funktionelle Ergebnis [12, 18–20]. Die verfügbare Literatur zeigt konsistent signifikante Verbesserungen der aktiven Außenrotation, funktioneller Scores und der Schmerzsymptomatik sowie eine Überlegenheit hinsichtlich aktiver Außenrotation, funktioneller Ergebnisse und radiologischer Arthroseprogression gegenüber dem LDT [12, 18–20].
Irreparable (antero-) superiore Reruptur
Bei irreparabler SSC-Ruptur bei intaktem oder reparablem SSP steht mit dem Pectoralis-major-Transfer (PMT) ein historisch etabliertes Verfahren zur Verfügung, das seit seiner Erstbeschreibung durch Wirth und Rockwood 1997 stetig weiterentwickelt wurde, die Führung unter dem Conjoined Tendon scheint biomechanisch vorteilhafter zu sein, erfordert aber die Präparation des N. musculocutaneus. In der Literatur sind gute bis sehr gute funktionelle mittelfristige Ergebnisse mit relevanter Schmerzreduktion beschrieben, wenngleich im Langzeitverlauf ein relevanter Kraftverlust der Innenrotation beobachtet wird [12, 21]. Der anteriore Latissimus-dorsi-Transfer (aLDT) hat als Alternative zunehmend Aufmerksamkeit erlangt, da sein nach anteriorer Umsetzung resultierender Kraftvektor dem nativen SSC biomechanisch ähnlicher ist. Bei guten kurz-bis mittelfristigen funktionellen Ergebnissen stehen Langzeitergebnisse für diese Indikation jedoch noch aus [12, 21].
Auch wenn die aktuelle Evidenzlage bezüglich biologischer Risikofaktoren zur Einheilung von Muskelsehnentransfer deutlich limitierter ist im Vergleich zur primären RM-Rekonstruktion, sollten o. g. biologischen Faktoren in die Entscheidungsfindung miteinfließen.
