Das Haglund-Syndrom ist häufig bilateral und betrifft in der Regel Patienten in der 2. bis 3. Lebensdekade. In der Mehrzahl sind Frauen betroffen. Die Diagnose ergibt sich in der Regel aus den subjektiven Beschwerden der Patienten sowie der klinischen und radiologischen Untersuchung. Ein Rückfußvarus und ein Pes cavus sind prädisponierende Faktoren für den Fersenschmerz aufgrund der vertikalen Einstellen des Kalkaneus. Allerdings findet man dieses Krankheitsbild auch häufig bei Sportlern. Die Hinterkante des Kalkaneus bildet eine gelenkähnliche Struktur, die mit der Achillessehne kontaktiert. Hier findet sich auch die Bursa, die sich aufgrund knöcherner Hypertrophie häufig in Form einer chronifizierten Bursitis klinisch manifestiert [3].

Die konservative Therapie des Haglund-Syndroms beinhaltet die Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika, lokale Kortikosteroid-Injektionen, Ultraschallbehandlungen [17] sowie entsprechende Schuhzurichtungen. Die konservative Therapie ist jedoch bei einem Teil der Patienten nicht erfolgreich und es zeigt sich auch eine relativ Rezidivrate.

Beim Versagen der konservativen Therapie ist die operative Therapie indiziert. Dies geschieht in Form der offenen Resektion des Knochenvorsprungs, sowie der offenen Bursektomie. Eine Alternative zur offenen Technik stellt die endoskopische Kalkaneoplastik dar [11, 12, 13, 14, 21, 33, 35, 34].

Nicht selten liegt bei einem Haglund-Sporn auch eine Schädigung der Achillessehne vor [13, 14]. In der vorliegenden Arbeit wollen wir die Frage beantworten, inwieweit das Ausmaß der Achillessehnenveränderung das Ergebnis der EKP beeinflusst.

Material und Methode

In der Zeit von 1999–2015 wurde bei 210 Patienten eine endoskopische Kalkaneoplastik (EKP) durchgeführt. Das Alter der Patienten lag zwischen 16 und 69 Jahren (115 Männer, 95 Frauen). Die Röntgenbilder vor der Operation zeigten bei allen Patienten einen radiologisch typischen dorsalen Haglund-Sporn. Patienten mit einem Rückfußvarus oder einer Cavusdeformität wurden ausgeschlossen. Alle Patienten wurden vor der Operation auch mindestens für 6 Monate konservativ ohne Therapieerfolg behandelt.

Bei 81 Patienten zeigte sich eine strukturelle Schädigung der Achillessehne. Die Sehnenverletzung wurde differenziert in mehr oder weniger als 50 % Schädigung der Sehnensubstanz im dorsalen Sehnenanteil. Es zeigten sich 55 Patienten mit Sehnenschäden unter 50 % der Sehnensubstanz (Schädigungsgrad 2) (Abb. 1) und 26 Patienten mit mehr als 50 % Schädigung der Sehne (Abb. 2, 3, 4, Schädigungsgrad 3).

Des Weiteren wurden Patienten mit intratendinösen Sehnenveränderungen (n = 79) in der Kernspintomografie von denen differenziert (Abb. 5, Schädigungsgrad 1), die keine solche Veränderungen aufwiesen (n = 50) (Schädigungsgrad 0, Abb. 6).

Bei allen Patienten fand sich präoperativ auf der lateralen Röntgenaufnahme eine posteriore Kalkaneusexostose. Präoperativ wurde bei den Patienten eine Testinjektion mit Lokalanästhesie in die Bursa retrocalcanea durchgeführt. Die OP-Indikation wurde gestellt bei lokalem Druckschmerz exakt im Bereich der Haglund-Exostose sowie bei positivem LA-Test. Zur Nachuntersuchung wurde der Oglivie-Harris-Score (1993) verwendet [25]. Dieser umfasst die Parameter Schmerz, Schwellung, Steifheit, Hinken und Aktivität (Tab. 1).

OP-Technik

Die endoskopische Kalkaneoplastik (EKP) führen wir in Rückenlage unter spinaler oder Vollnarkose durch. Die ersten 10 Fälle wurden zur besseren Orientierung in Bauchlage operiert; danach ausschließlich in Rückenlage. Eine Blutleeremanschette wurde am Oberschenkel appliziert. Eine intraoperative Bildwandlerkontrolle wurde von uns ebenfalls bei den ersten 10 Fällen durchgeführt, um das Ausmaß der Resektion zu kontrollieren.

In Rückenlage wird der betroffene Fuß über die Tischkante hinaus gezogen, sodass er etwa 20 cm überhängt. Das gegenseitige Bein wird abgeklappt und leicht abgespreizt. Flexions- und Extensionsbewegungen im Sprunggelenk kann der Operateur mit dem eigenen Körper kontrollieren. Mit dieser Technik hat der Operateur beide Hände frei für das Arthroskop und die arthroskopischen Instrumente, sodass der Eingriff als biportaler Eingriff durchgeführt werden kann (Abb. 7).

Der initiale Zugang erfolgt bei uns immer mit der rechten Hand, unabhängig davon, welche Seite betroffen ist. Es wird eine Nadel oberhalb des Kalkaneus und weit dorsal in Richtung der Achillessehne angelegt (Abb. 8). Das Portal wird so weit distal wie möglich angelegt (direkt oberhalb des Kalkaneus). Bei einem zu proximalen Portal ist die tiefe Resektion direkt am Ansatz der Achillessehne erheblich erschwert, da die starke Angulation des Resektionsgeräts beeinträchtigt ist. Da häufig schon Vorschäden am Ansatzbereich der Achillessehne vorliegen, sollte dieser Bereich der Sehne sorgfältig geschont werden; das ist gut erreichbar, indem das Schutzschild des arthroskopischen Resektionsgeräts gegen die Achillessehne gerichtet wird. Das Portal sollte jedoch schon weit dorsal angelegt werden, um Schäden des N. suralis zu vermeiden. Es wird dann eine kurze Inzision mit einem spitzen Skalpell durchgeführt. Mit einem stumpfen Troikar wird nach Spreizen mit einer Gefäßklemme die Arthroskophülse in die Bursa subachillae eingeführt. Wir verwendeten bei allen endoskopischen Kalkaneoplastiken ein Standardarthroskop von 4 mm Durchmesser (Abb. 9). Das Instrumentenportal wird dann in einer In-side-out-Technik etabliert. Als erstes wird die Bursa identifiziert. Diese kann fibrotisch oder inflammatorisch verändert sein (Abb. 10). Die erste Orientierung ist oft nicht einfach und man verwendet eine OP-Taktik ähnlich der im subakromialen Raum, indem man zunächst knöcherne Strukturen – hier die Kalkaneusoberfläche – lokalisiert. Für die Resektion der fibrotisch oder inflammatorisch veränderten Bursa kann primär ein bipolares Resektionsgerät verwendet werden. Aufgrund des geringen Flüssigkeitsvolumens sollte dieses jedoch nicht zu lange Verwendung finden, da die Spülflüssigkeit sich sehr schnell erhitzt und es zu sekundären Schäden an der Haut oder der Achillessehne kommen kann. Wir versuchen die Verwendung eines bipolaren Resektionsgeräts aus diesen Gründen soweit wie möglich zu vermeiden.