Das Haglund-Syndrom ist eine häufige Ursache für den hinteren Fersenschmerz. Es ist klinisch charakterisiert durch eine schmerzhafte Schwellung bis zur Achillessehne sowie auch lokale Beschwerden im Bereich der Achillessehne. Der Schmerz kann auch bei aktiver und passiver dorsaler Plantarflexion des Sprunggelenks auftreten [9, 35]. Der Vergleich der arthroskopischen und radiologischen Befunde zeigt, dass die knöcherne Prominenz in der Regel schmaler ist als das klinische Erscheinungsbild. Dieses ist teilweise auf eine knorpelige Struktur im Bereich des dorsalen Kalkaneus, teilweise auch auf die chronische Bursitis sowie die Hautschwiele zurückzuführen. Zusätzlich ist der laterale Winkel zwischen plantarer und hinterer Begrenzung des Kalkaneus häufig nicht normal [27].

Zum Teil bedingt durch die Situation, dass wir nur über eine Zuweisungsambulanz verfügen, wurden nur Patienten einer EKP zugeführt, die über lange Zeit konservativ behandelt worden waren; dieses entspricht auch weitestgehend der Literatur [10, 26, 35].

Wenn man mit der endoskopischen Kalkaneoplastik beginnt, ist die Bauchlagerung des Patienten wahrscheinlich einfacher für die Orientierung und die Handhabung der Instrumente. Dieses entspricht auch der Erfahrung von van Dijk et al. [32].

Die offene Resektion der Haglund-Exostose mit der Bursektomie wurde vielfach in der Literatur beschrieben [16, 26, 28, 31]. Hierbei muss zunächst eine ausreichende Exposition der Kalkaneusexostose sowie des Achillessehnenansatzes erfolgen. Dieses ist endoskopisch problemlos möglich. In der Literatur werden bezüglich des offenen Zugangs ganz verschiedene Zugangswege beschrieben. Diese reichen von kurzen, etwa 1 cm langen Inzisionen medial und lateral über longitudinale Inzisionen über der dorsalen Achillessehne bis hin zu verlängerten J-Inzisionen [30]. Manche Autoren bevorzugen auch die bilaterale Inzision, um eine ausreichende Exposition zu erreichen und ausreichend Knochen entfernen zu können [15]. Die dorsale Alternative im Bereich der Mittellinie beginnt etwa 2 cm proximal des Achillessehnenansatzes und reicht 4 cm nach distal. Hierbei wird die Achillessehne in Längsrichtung inzidiert. Anschließend wird nekrotisches Weichteilgewebe sowie die knöcherne Prominenz entfernt [23, 30]. Endoskopisch ist dieses über ein biportales Vorgehen in gleicher Weise gut möglich.

Die Ergebnisse nach offener Haglund-Resektion sind wechselhaft und werden mit guten und akzeptablen klinischen Ergebnissen von etwa 90 % eingestuft [4, 16, 23]. Es gibt jedoch auch wenige Mitteilungen, die zu deutlich schlechteren Ergebnissen kommen und nur knapp 70 % gute Ergebnisse erreichen [31]. In unserer Serie erzielten wir mit dem endoskopischen Vorgehen gute und sehr gute Ergebnisse bei über 90 % der Patienten.

Nach dem offenen Vorgehen werden unterschiedliche Komplikationen beschrieben. Hierzu zählen Hautläsionen [1], Verletzungen der Achillessehne [18], Schwächung des Kalkaneus nach Entfernen der posterioren knöchernen Vorwölbung [28], anhaltende Schmerzen [24], Kelloidformationen und Narbenirritationen [19], Hypästhesie im Bereich der Narben [26] sowie anhaltende Irritation der gesamten Ferse [24]. Nach der offenen Revision wird auch die Verwendung einer Schiene für etwa 2 Wochen mit Teilbelastung für 4 Wochen angegeben. In unserem Patientengut konnten wir keine Dys- oder Hypästhesien beobachten. Dieses liegt wahrscheinlich u.a. daran, dass wir die arthroskopischen Portale immer weit nach dorsal gelegt haben. Auch konnten wir keine Verletzungen der Achillessehne beobachten, obwohl bei einem erheblichen Anteil der Patienten bereits vor der EKP erhebliche ansatznahe Teilrupturen vorlagen. Wir erklären uns dieses aufgrund der Tatsache, dass wir bei der EKP die lateralen und medialen Ansatzbereiche der Achillessehne immer intakt lassen können. In der offenen Technik werden diese Bereiche hingegen schon bedingt durch die OP-Technik mit entfernt, was den gesamten Achillessehnenansatz zusätzlich schwächt. Aus diesem Grunde sahen wir auch keine Notwendigkeit die Sehne wieder zu reinserieren, wie es von anderen Autoren empfohlen wird.

Wir konnten zeigen, dass der Grad der Vorschädigung der Achillessehne einen Einfluss auf die Dauer die Rehabilitationsphase und das Outcome hat. Dies wurde bisher nach unserem Kenntnisstand in der Literatur noch nicht beschrieben.

Anatomisch gesehen inseriert die Achillessehne in der hinteren unteren Facette des Kalkaneus [7] und die Bursa subachillae separiert die Achillessehne vom Kalkaneus [16, 19]. Dies korreliert sehr gut mit dem intraoperativen endoskopischen Aspekt. Histologisch zeigt die Bursa z.T. inflammatorische, z.T. fibrotische Anteile. An der Rückfläche des Kalkaneus vermuten Frey et al. [6] knorpelartiges Gewebe. Interessant sind in diesem Zusammenhang unsere Befunde, bei denen wir makroskopisch und auch histologisch Knorpel an der dorsalen Begrenzung des Kalkaneus nachweisen konnten. Biomechanisch macht es durchaus Sinn, dass die korrespondierende rückwärtige Fläche zur Achillessehne mit einem Knorpelbelag versehen ist.

Biomechanische Untersuchungen unterstreichen die Funktion der Bursa als Gleitschicht zwischen Kalkaneus und Achillessehne bei Dorsal- und Plantarflexion des Fußes [2, 29]. Die anatomische Konfiguration der oberen Kalkaneusbegrenzung ist sehr variabel und reicht von hyperkonvexen über normale bis zu hyperkonkaven Konfigurationen [22]. In der lateralen Röntgenaufnahme ist der Kalkaneus immer sehr gut einzuschätzen [5, 9, 27]; in dieser Aufnahme kann auch der posteriore Kalkaneuswinkel gut gemessen werden [5].

Unsere Erfahrungen zeigen deutlich, dass eine endoskopische Kalkaneoplastik bei enthesiopathischen Knochenformationenen in der Achillessehne nicht durchgeführt werden sollte; diese Enthesiopathie kann normalerweise nicht endoskopisch behandelt werden, sondern sollte in offener Technik über einen dorsalen longitudinalen Schnitt angegangen und entfernt werden. In einem solchen Fall favorisieren wir die Fixation der Achillessehne mit einem Knochenanker. In Einzelfällen haben wir dieses jetzt auch rein arthroskopisch durchgeführt.