J. Jerosch1, I. Meyer1

Material und Methode: 43 Patienten (23 weiblich, 20 männlich) mit einem Durchschnittsalter von 54,8 Jahren (Range: 21–71 Jahre) wurden zwischen 1999 und 2012 offen an einer ansatznahen kalzifizierenden Enthesiopathie der Achillessehne operiert. Vier Patienten wurden zeitlich versetzt an beiden Fersen operiert, sodass 47 ansatznahe Verkalkungen in die Untersuchung eingeschlossen wurden. Zwei Patienten wollten nicht an der Nachuntersuchung teilnehmen, 3 Patienten waren unbekannt verzogen und konnten nicht kontaktiert werden, sodass insgesamt 39 Patienten an der Nachuntersuchung teilnahmen. Der Zeitpunkt der Nachuntersuchung war durchschnittlich 57,4 Monate (6–144 Monate) postoperativ. Die Auswertung erfolgte durch eine klinische und radiologische Untersuchung der Patienten. Das funktionelle Ergebnis wurde neben der klinischen Untersuchung mit Hilfe des AOFAS-Scores für den Rückfuß ermittelt.

Ergebnisse: Der AOFAS Score betrug zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung 88,9 Punkten (69–100). Rupturen der Achillessehnen traten bei keinem Patienten postoperativ auf. An Komplikationen wurden 2 Wundinfekte mit der Notwendigkeit einer operativen Revision und 2 Unterschenkelvenenthrombosen dokumentiert. Von den in die Nachuntersuchung eingeschlossenen Patienten waren 70 % der Patienten zum Zeitpunkt der Operation berufstätig und waren zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung beruflich reintegriert. Die Arbeitsunfähigkeit betrug im Mittel 10,5 Wochen (6–24 Wochen).

Fazit und klinische Relevanz: Die longitudinale Inzision der Achillessehne mit Desinsertion, Resektion der Enthesiopatie sowie Reinsertion der Sehne ergibt gute klinische Ergebnisse.

Schlüsselwörter: Achillessehne, Enthesiopathy, operative Therapie

Zitierweise
Jerosch J, Meyer I. Ergebnisse nach operativer Therapie der ansatznahen Enthesiopathie der Achillessehne.
OUP 2014; 3: 142–147. DOI 10.3238/oup.2014.0142–0147

Materials and Methods: 43 patients (23 female, 20 male) with an average age of 54.8 years (range: 21–71 years) were operated between 1999 and 2012. Four patients underwent bilateral surgery, in total 47 feet underwent the resection of the calcifying enthesiopathy of the achilles tendon. Two patients denied the follow-up, 3 patients did change their address and we were unable to contact them. In total we could follow up 39 patients. The time of follow up was 57.4 months (6–144 months) after surgery. A clinical and radiological evaluation was performed and the hindfoot AOFAS-score was used.

Results: The AOFAS score at time of follow up was 88.9 points (69–100). There were no ruptures of the achilles tendon. There were 2 wound infections with the need of revision surgery and 2 distal deep vein thrombosis. 70 % of the patients did work at time of follow-up. Time off at work was on average 10.5 weeks (6–24 weeks).

Conclusion and clinical relevance: The longitudinal incision of the achilles tendon with distal release of the tendon and reinsertion with a suture anchor is a reliable operation for the treatment of calcifying tendinitis of the achilles tendon with good to excellent results in the majority of the patients.

Keywords: achilles tendon, calcifying tendinitis, surgical treatment

Citation
Jerosch J, Meyer I: Results after surgical resection of calcifying enthesiopathy of the achilles tendon.
OUP 2014; 3: 142–147. DOI 10.3238/oup.2014.0142–0147

Einleitung

Chronische Schmerzen im Bereich des Rückfußes stellen ein häufiges Problem insbesondere bei Sportlern dar [1–4]. Eine differenzierte Diagnostik ist essenziell zur Ermittlung der verschiedenen Entitäten des chronischen Fersenschmerzes. Neben der akuten und chronischen Affektion des Paratenons ist die ansatznahe von der nicht ansatznahen Achillensehnentendinopathie zu differenzieren [5]. Vor dem Hintergrund histomorphologischer Untersuchungen, in denen die Abwesenheit inflammatorischer Prozesse nachgewiesen wurde [6, 7] ist der Begriff der Tendinitis zu Gunsten der Tendinopathie verlassen worden [8]. Die ansatznahe Tendinopathie ist häufig mit einer retroachillären Bursitis in Kombination mit einer knöchernen Ausziehung des postero-lateralen Kalkaneus, der sog. Haglundexostose [9] vergesellschaftet. Hiervon unbedingt zu unterscheiden ist die ansatznahe kalzifizierende Enthesiopathie der Achillessehne.

Neben der konservativen Therapie mit Physiotherapie [10], physikalischen Maßnahmen sowie Stoßwellentherapie [11], stellt die operative Therapie oft die letzte Alternative dar, die Beschwerden in einem deutlichen Maß zu reduzieren [12–14]. Während die retroachilläre Bursitis sowie die Haglundexostose operativ minimalinvasiv endoskopisch therapiert werden kann [15–17], ist die kalzifizierende ansatznahe Achillessehnenenthesiopathie endoskopisch nicht zu erreichen. Die Kalzifikation liegt weit distal unmittelbar an der Insertion der Achillessehne.

Die vorliegende Studie stellt die Ergebnisse nach operativer Entfernung der ansatznahen Verkalkung durch Desinsertion des Achillessehnenansatzes über eine longitudinale Inzision und anschließender Refixation mit einem 5-mm-Titananker vor und diskutiert die Ergebnisse mit vergleichbaren Untersuchungen in der bestehenden Literatur.

Material und Methoden

Patienten

43 Patienten (23 weiblich, 20 männlich) mit einem Durchschnittsalter von 54,8 Jahren (Range: 21–71 Jahre) wurden zwischen 1999 und 2012 offen an einer ansatznahen kalzifizierenden Enthesiopathie der Achillessehne operiert. Vier Patienten wurden zeitlich versetzt an beiden Fersen operiert, sodass 47 ansatznahe Verkalkungen in die Untersuchung eingeschlossen wurden. Zwei Patienten wollten nicht an der Nachuntersuchung teilnehmen, 3 Patienten waren unbekannt verzogen und konnten nicht kontaktiert werden, sodass insgesamt 39 Patienten an der Nachuntersuchung teilnahmen (Abb. 1 u. 2).

Follow-up

Der Zeitpunkt der Nachuntersuchung war durchschnittlich 57,4 Monate (6–144 Monate) postoperativ. Die Auswertung erfolgte durch eine klinische und radiologische Untersuchung der Patienten. Das funktionelle Ergebnis wurde neben der klinischen Untersuchung mithilfe des AOFAS-Scores für den Rückfuß ermittelt. Zusätzlich wurden mithilfe eines Fragebogens Vorerkrankungen, Medikamenteneinnahme sowie Voroperationen dokumentiert. Ferner wurde erfragt, ob die Patienten die Operation vor dem Hintergrund der gemachten Erfahrungen empfehlen bzw. erneut durchführen lassen würden.

Operationsverfahren

Über eine zentrale dorsale longitudinale Inzision über der distalen Achillessehne erfolgte der Zugang. Nach Eröffnung des Peritendineums wurde die Achillessehne im Bereich der Insertion longitudinal gespalten und die ansatznahe Verkalkung schrittweise durch Desinsertion des dorsalen Ansatzes dargestellt. Dabei wurde ganz besonders auf die Schonung der medialen und lateralen Achillessehnenzügel geachtet, welche mit Hohmann-Hebeln geschützt wurden. Nach Darstellung der Verkalkung wurde diese mit dem Meißel sowie dem Luer vollständig abgetragen. Gleichzeitig erfolgte die Bursektomie der retroachillären Bursitis sowie der Resektion des proximalen Fersenbeinhöckers (Haglund Exostose). Anschließend erfolgte die Refixation mittels transossärer Naht oder mit einem 5-mm-Titananker mit 2 nicht resorbierbaren Fäden, welche in den dorsalen Anteil des Kalkcaneus nach Vorbohren mit einem Pfriem eingebracht wurden. Die Sehnenrefixation erfolgte durch eine Durchflechtungsnaht.

Bei 40 von 47 Operationen wurde die Achillessehne mit einem 5-mm-Titanfadenanker (Smith&Nephew) am Ansatz refixiert, in 7 Fällen erfolgte eine transossäre Refixation (Abb. 3–7).

Nachbehandlung

Alle Patienten erhielten postoperativ eine Achillessehnenorthese in Neutralstellung (Aircast Achilles Pneumatic Walker, ORMED DJO) für 6 Wochen. Nach initialer Teilbelastung bis zur Wundheilung über einen Zeitraum von 2 Wochen, erfolgte ein Belastungsaufbau bis zur Unterarm-Gehstützen-freien Mobilisation. Nach der sechsten Woche schloss sich eine Vollbelastung im konventionellen Straßenschuh an.

Ergebnisse

Der AOFAS Score zeigte zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung einen Mittelwert von 88,9 Punkten (69–100). 35 von 43 Patienten demonstrierten gute bis sehr gute Ergebnisse mit klinisch voller Belastbarkeit und unauffälligem Gangbild bei einem AOFAS Score von 77 bis 100 erreichbaren Punkten. Bei dem Patienten mit dem schlechtesten AOFAS Score (54 Punkte) betrug der Zeitraum zwischen Operationszeitpunkt und Tag der Nachuntersuchung nur 6 Monate.

In den einzelnen Teilbereichen konnte für Schmerz ein durchschnittlicher Score von 30,56 (10–40 Punkte, Maximalwert 40) ermittelt werden. Für den Teilbereich Funktion betrug der durchschnittliche Score 8,4 von maximal 10 Punkten (4–10 Punkte). Bei der Evaluation der Gehstrecke konnte ein Durchschnittswert von 4,8 (4–5 Punkte) von möglichen 5 Punkten ermittelt werden. In Bezug auf das Gangbild sowie die Beweglichkeit gaben 8 Patienten eine Einschränkung ein (Gehfehler 7,58 von 8, Range of Motion Extension/Flexion 7,76 von maximal 8 Punkten). Eine eingeschränkte Pro-/Suppination war bei keinem Patienten zu verzeichnen. Rupturen der Achillessehnen traten bei keinem Patienten postoperativ auf.

An Komplikationen wurden 2 Wundinfekte mit der Notwendigkeit einer operativen Revision und 2 Unterschenkelvenenthrombosen im Rahmen der postoperativen Mobilisation im Aircast-Walker dokumentiert.

Von den in die Nachuntersuchung eingeschlossenen Patienten waren 70 % der Patienten zum Zeitpunkt der Operation berufstätig und zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung beruflich reintegriert. Die Arbeitsunfähigkeit betrug im Mittel 10,5 Wochen (6–24 Wochen).

38 von 43 Patienten antworteten mit „ja“ auf die Frage, ob sie sich vor dem Hintergrund der Erfahrungen erneut operieren lassen würden (Abb. 8).

Diskussion

Die Ursache der kalzifizierenden Enthesiopathie der Achillessehne ist bisher noch nicht eindeutig geklärt. Maffulli [18] konnte in einer Kadaverstudie zeigen, dass bei Patienten mit einer kalzifizierenden Insertionstendinopathie die Tenozyten eine chondrale Metaplasie aufweisen und im Vergleich zu normalen Vergleichsgeweben eine abnorme Rate von Kollagen Typ 2 und 3 produzieren. Shim [19] konnte im Rahmen einer In-vitro-Studie an Ratten zeigen, dass eine kurzfristige zyklische Belastung von Sehnengewebe durch hydrostatischen Druck zu einer vermehrten Genexpression für Kollagen 2 und einer Downregulation für Kollagen Typ 1 führt. Der Autor schloss daraus, dass eine zyklische hydrostatische Druckbelastung von Sehnengewebe eine fibrokartilaginäre Metaplasie der Tenozyten durch veränderte Genexpression bewirken kann.

Lyman et al. [20] konnten in einer Kadaverstudie zeigen, dass die Spannung an der Achillessehneninsertion während der Bewegung von der Plantarflexion in die Dorsalflexion unter Belastung zu einer signifikanten Spannungszunahme der dorsalen Sehnenanteile führt, wohingegen die ventralen Sehnenanteile einen Spannungsabfall verzeichneten. Die Autoren erkannten in ihren Ergebnissen ein relatives „stress shielding“ der ventralen Achillessehnenanteile, obwohl diese hauptsächlich an der Insertionstendinopathie beteiligt sind. Hieraus schlossen sie, dass die Kausalität zwischen repetitiver Belastung der Achillessehne und der Entstehung einer Insertionstendinopathie erheblich komplexer zu sein scheint, als bisher angenommen.

Die Tastsache, dass eine kalzifizierende Insertionstendinopathie der Achillessehne nicht nur bei Laufsportlern auftritt, sondern auch bei Personen, bei denen keine repetitiven Dauerbelastungen der Achillessehne vorliegen, unterstreicht die vermutlich multifaktorielle Genese.

Im Hinblick auf Therapie bezüglich der Insertionstendinopathie existieren derzeit keine Empfehlungen, da verlässliche klinische oder experimentelle Studien fehlen [21].

Bei chronischen Beschwerden der Achillessehne wird zunächst ein konservativer Behandlungsversuch über einen Zeitraum von 6 Monaten empfohlen, wobei in der Literatur nicht zwischen einzelnen Entitäten der Achillessehnentendinopathie unterschieden wird [4, 22, 23].

Im Hinblick auf eine operative Therapie ist eine klare Differenzierung der klinischen Beschwerden in Korrelation mit der bildgebenden Diagnostik essenziell, um einen Behandlungserfolg erzielen zu können. Die Differenzierung der ansatznahen von der ansatzfernen Tendinopathie fällt in der akuten Phase hierbei häufig nicht schwer, da die klinischen Befunde bei der ansatzfernen Form mit deutlicher Sehnenverdickung und lokalem Druckschmerz deutlich zu Tage treten [22]. Mitunter sind auch neben der Verdickung Krepitationen über der gleitenden Sehne tastbar [3, 24].

Die Differenzierung zwischen der retroachillären Bursitis in Verbindung mit einer Haglund-Exostose und der kalzifizierenden Insertionstendinopathie kann zuweilen schwierig sein. Während die Beschwerden bei der Haglund-Exostose eher an der dorsalen oberen Kante des Fersenbeines sowie retroachillär lokalisiert sind, lässt sich bei der Ansatztendinopathie der Hauptschmerz vorwiegend über dem distalen Drittel des dorsalen Kalkaneus im Bereich der Tuberositas auslösen. Im Zweifel können Testinfiltrationen mit Lokalanästhetika eine klare Differenzierung erzielen.

Die operative Therapie der retroachillären Bursitis in Verbindung mit einer Haglund-Exostose wird seit einigen Jahren endoskopisch minimalinvasiv realisiert. Van Dijk [17] beschrieb erstmalig 2001 die Technik der endoskopischen Kalkenoplastie an 20 Patienten. In der retrospektiven Studie mit einem Follow up von 3,9 Jahren, beschrieb der Autor gute bis exzellente Ergebnisse bei 19 von 20 Patienten. Bei eigenen Untersuchungen [16] erzielten wir bei einem Patientenkollektiv von 81 Patienten bei einem durchschnittlichen Nachuntersuchungszeitpunkt von 35 Monaten ähnliche Ergebnisse. In beiden Studien wurde die im Vergleich zu offenen Verfahren bestehende Komplikationsarmut der dargestellten Technik beschrieben. Ferner führt die endoskopische im Vergleich zur offenen Technik zu einer Verkürzung der Eingriffszeit bei gleichzeitig verbesserter Beurteilbarkeit der bestehenden pathologischen Veränderungen.

Im Gegensatz zur Haglund-Exostose ist die kalzifizierende Enthesiopathie der Achillessehne endoskopisch nicht zu therapieren, da die Kalzifikation in der Regel am distalen Ansatz der Achillessehne beginnt und sich über die Tuberositas des Fersenbeins in die distale Achillessehne erstreckt. Um einen möglichst vollständigen Überblick über die bestehende Pathologie zu erhalten, wird vom Autor der vorliegenden Studie die zentrale, longitudinale Inzision der Achillessehne mit Desinsertion des Ansatzes bevorzugt. Da die das Fersenbein medial und lateral umfassenden Achillessehnenfasern [25] von der Pathologie nicht betroffen sind, ist eine Ablösung dieser Zügel nicht notwendig und zum Erhalt der Stabilität der Insertion nicht gewünscht, sodass während der Präparation insbesondere auf die Integrität dieser Zügel geachtet wird. Durch die Schonung dieser Fasern sowie der zusätzlichen transossären Reinsertion der Achillessehne mit einem Titananker, kann eine hohe primäre Stabilität erreicht werden, sodass die Nachbehandlung in der Orthese in Neutralstellung angeschlossen werden kann und somit eine spezielle Therapie zur Verhinderung einer sekundären Sehnenverkürzung entfällt.

Anderson et al. [26] verglichen einen offenen, transachillären mit einem seitlichen, paraachillären Zugang zur Resektion einer retroachillären Bursitis bei Haglund-Exostose. In der retrospektiven Betrachtung von 30 Patienten mit transachillärem und 32 Patienten mit lateralem Zugang zeigte sich im Follow up nach durchschnittlich 12 bzw. 15 Monaten in beiden Gruppen ein verbesserter AOFAS Score prä- zu postoperativ, wobei die Rückkehr zur normalen Belastungsfähigkeit in der Gruppe der transachillär operierten Patienten schneller resultierte, im Durchschnitt nach 4,1 Monaten.

Johnson et al. [12] ermittelten in einer prospektiven Analyse an 22 Patienten das funktionelle Outcome mithilfe des AOFAS Scores. Die operative Resektion der Kalzifikation erfolgte über eine zentrale Längsinzision der Achillessehne mit Refixation des Sehnenansatzes mit Fadenankern. Im Rahmen der Nachuntersuchung, im Durchschnitt 34 Monate postoperativ, verbesserten sich die Scores für Schmerz und Funktion signifikant. Probleme mit dem Schuhwerk oder störende Narbenbildung konnten die Autoren nicht beobachten. Bei einer Patientenzahl von 22 ist jedoch eine Aussage über signifikante Veränderungen vorsichtig zu bewerten. Trotzdem sind die Ergebnisse mit denen in der vorliegenden Studie vergleichbar. Obwohl die Ablösung des Achillessehnenansatzes mit sekundärer transossärer Refixation primär als deutlich invasiverer Zugang angesehen werden könnte, resultieren hieraus bei guten funktionellen Ergebnissen keine Komplikationen wie Rerupturen oder Narbenbildungen, die zu Schuhkonflikten führen. Das Risiko der Reruptur wird in der Untersuchung von Maffulli [13] negiert. Auch er konnte bei 21 Patienten ca. 4 Jahre nach erfolgter Desinsertion des Achillessehnenansatzes und Reinsertion mit Knochenankern aufgrund einer kalzifizierenden Enthesiopathie keine einzige Reruptur der Achillessehne beobachten. Maffulli berichtet über 11 gute und exzellente Ergebnisse. Jedoch berichtet er auch über 5 von 21 Patienten, die nicht in der Lage waren, den vorherigen Aktivitätslevel wieder zu erreichen.

Auch Wagner [27] verglich bei 74 Patienten mit einer Insertionstendinopathie postoperativ Parameter wie Schmerz, Aktivitätsniveau, Änderung des Gangbilds, Arbeits- und Sportfähigkeit. Hierbei verglich er Patienten, bei denen operativ die Achillessehne abgelöst und später refixiert wurde mit Patienten, bei denen die Achillessehne nicht abgelöst wurde. Im Vergleich konnten keine statistisch signifikanten Unterschiede in den Gruppen bezüglich der Parameter ermittelt werden, jedoch war die Anzahl der unzufriedenen Patienten in der Gruppe mit abgelöster Achillessehne höher. Eine Begründung dafür kann jedoch auch die zu Grunde liegende Erkrankung und nicht die Operationsmethode sein. Während eine retroachilläre Bursitis sowie die Haglund-Exostose ohne Ablösung der Achillessehne therapiert werden kann, ist die Kalzifikation im Bereich der Insertion nicht ohne zumindest partielle Ablösung zu operieren.

In diesem Zusammenhang fand Watson [14] klare Unterschiede bezüglich des funktionellen Outcomes bei Patienten mit retroachillärer Bursitis und kalzifizierender Insertionstendinopathie. Neben höherer Schmerzscores und geringerer Zufriedenheit benötigten die Patienten mit der Insertionstendinose fast die doppelte postoperative Zeit, um eine deutliche Beschwerdebesserung zu erlangen.

Diese Beobachtung deckt sich ebenfalls mit der hier vorgestellten Untersuchung. Nahezu alle befragten Patienten gaben einen Zeitraum von 8–10 Monaten an, der benötigt wurde, um eine Beschwerdefreiheit zu erlangen und vollständige Aufnahme der beruflichen und sportlichen Tätigkeiten bis hin zum Hochleistungssport realisieren zu können.

Aus der Zusammenschau der ermittelten Ergebnisse sowie der Diskussion der derzeit vorliegenden Studien lässt sich ableiten, dass die longitudinale Inzision der Achillessehne mit dorsaler Ablösung des Sehnenansatzes und anschließender Refixation mit Knochenankern eine komplikationsarme Technik zur Behandlung der kalzifizierenden Insertionstendinopathie darstellt, die mittelfristig in der Mehrzahl zu guten und sehr guten funktionellen Ergebnissen führt. Das Risiko einer Ruptur der Achillessehne scheint aus unserer Sicht vernachlässigbar zu sein, wenn man bei der Präparation insbesondere auf die Integrität der seitlichen Achillessehnenzügel achtet. Vor dem Hintergrund der nach wie vor bestehenden allgemeinen Komplikationsrisiken, speziell der tiefen Infektion mit zum Teil deletären Folgen für den Patienten, bleibt auch bei der kalzifizierenden Insertionstendinopathie die Operation das Mittel der Wahl, wenn die konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschlossen sind. Durch zunehmendes Verständnis der Pathophysiologie dieser Erkrankung kann möglicherweise in Zukunft durch die Entwicklung spezieller Trainingsprogramme bereits frühzeitig interveniert und das Vollbild der Erkrankung mit therapierefraktärer Symptomatik verhindert werden.

Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors bestehen.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Dr. h.c. Jörg Jerosch

Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin

Johanna-Etienne-Krankenhaus

Am Hasenberg 46, 41462 Neuss

j.jerosch@ak-neuss.de

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Fussnoten

1 Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin, Johanna-Etienne-Krankenhaus, Neuss