Obligat erfolgt im Anschluss die intraoperative Testung auf Stabilität der Syndesmose durch den sog. Hook-Test (Abb. 4). Bei verbliebener Instabilität muss diese adressiert bzw. eliminiert werden. Hierbei ist die exakte Einpassung der Fibula in die Inzisur der Tibia entscheidend für das postoperative Ergebnis. Bezüglich der unterschiedlichen Versorgungsstrategien der Syndesmose mittels Stellschraube oder dynamischer Implantate sei auf weiterführende Artikel verwiesen.

Die Kontrolle der Reposition und Implantatlage wird intraoperativ mit Bildwandler in den bekannten Standardebenen durchgeführt. Nach Einbringen einer Stellschraube oder bei komplexen Osteosynthesen sollte, wenn vorhanden, die 3D-Bildwandler-Kontrolle erfolgen [14].

Nur knapp 80 % aller Patientinnen und Patienten mit Sprunggelenksfrakturen erreichen nach regulär offener und optimaler Reposition ein gutes Langzeitergebnis [2]. Zurückzuführen ist dies nach einer Metaanalyse von 861 Frakturen auf chondrale oder weichteilige Begleitverletzungen, welche bei 63 % der Patientinnen und Patienten im Rahmen einer Arthroskopie des Sprunggelenkes während der Frakturversorgung detektiert werden konnten [15]. Es wird daher mehr und mehr die Durchführung einer offenen und arthroskopischen Hybridversorgung diskutiert, um diese Begleitpathologien adäquat adressieren zu können. Bei Komplexverletzungen erbrachte die arthroskopisch assistierte Frakturversorgung unter Rekonstruktion der Knorpelflächen ein signifikant besseres Ergebnis 4 Jahre postoperativ als unter alleiniger offener Reposition [16]. Aktuelle Daten zeigen bisher keinen wesentlichen Nachteil, aber ein signifikant besseres funktionelles Outcome postoperativ [17].

Nachbehandlung

Es gibt keine einheitlichen Empfehlungen zur postoperativen Nachbehandlung. Vielmehr wird eine patienten-orientierte Anpassung empfohlen. Die aktuelle Datenlage zeigt einen Vorteil der frühfunktionellen Nachbehandlung unter schmerzadaptierter Vollbelastung nach Abschluss der Wundkonsolidierung ohne erhöhte Komplikationsrate [18, 19]. Im eigenen Vorgehen werden Frakturen vom Typ B nach Weber-Denis ohne Stellschraubenimplantation analog zum konservativen Procedere nach zweiwöchiger Entlastung im Orthesen-Stiefel für weitere 4 Wochen unter Vollbelastung frühfunktionell nachbehandelt. Lediglich komplexere Frakturen sollten für 6 Wochen unter funktioneller Nachbehandlung ent- bzw. teilbelastet werden.

Schlussfolgerung

Die Unt erteilung in 27 verschiedene Frakturformen lässt bereits deutlich erkennen, dass Sprunggelenkfrakturen keiner einfachen Frakturentität zuzuordnen sind. 70 % der Frakturen betreffen isoliert den Außenknöchel, wobei letztere sicherlich auch von weniger erfahrenen Kolleginnen und Kollegen qualitativ suffizient versorgt werden können. Voraussetzung hierfür ist die exakte Erfassung der Begleitverletzungen mit einer kompromisslosen intraoperativen Rekonstruktion mit Einstellung der Syndesmose und, wenn realisierbar, auch arthroskopisch assistierten Versorgungsoptionen. Insbesondere instabile dislozierte Frakturen zeigen okkulte Verletzungsentitäten auf, die einer erweiterten Schnittbildgebung zugeführt werden müssen. Die damit verbundene operative Rekonstruktion sollte durch ein erfahrenes Team erfolgen.

Interessenkonflikte:

Keine angegeben.

Das Literaturverzeichnis zu
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www.online-oup.de.

Korrespondenzadresse

Dr. med. Sebastian Ternes

Gemeinschaftsklinikum Mittelrhein

Kemperhof

Orthopädie und Unfallchirurgie

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