Bestehen relevante extrinsische Ursachen, wie heterotope Ossifikation oder wird die Entfernung von Platten notwendig, so ist ein rein arthroskopisches Vorgehen nicht sinnvoll. Für solche Konstellationen ist die offene Arthrolyse zu empfehlen, um die Komplikationswahrscheinlichkeit und insbesondere neuro-vaskuläre Zwischenfälle auszuschließen.

Offene Arthrolyse (OA)

Die OA kann operationstechnisch grundsätzlich von ventral, lateral, medial und dorsal erfolgen. Entscheidend hierfür sind vorbestehende Zugänge und die zu erwartende Hauptpathologie einschließlich der Frage, inwieweit Neurolysen erfolgen müssen. Ventrale Zugänge sind mit höheren Inzidenzen von Gefäß-Nerven-Komplikationen belastet, die im eigenen Vorgehen daher nur in Ausnahmefällen realisiert werden.

Die isolierte laterale Vorgehensweise hat sich in der Vergangenheit bewährt und wird von vielen Kollegen empfohlen. Diese wurde von Mansat und Morrey als Säulenprozedur bezeichnet, da die Kapseladhäsionen entlang der radialen Säule abgelöst werden [4]. Eine rein isolierte laterale Vorgehensweise kann bei ausgeprägten Pathologien ungenügend sein, wie beispielsweise bei vorliegenden heterotopen Ossifikationen. Insbesondere ausgeprägte osteophytäre Formationen an unterschiedlichen Stellen und/oder einliegende Plattenosteosynthesen können eine ausgedehnte Vorgehensweise erfordern. Für diese Fallkonstellationen sollte ein kombiniertes mediales und laterales Vorgehen oder ein posteriorer Zugang erwogen werden.

Das isolierte posteriore Vorgehen ermöglicht eine gute Übersicht, wobei diese zu Lasten einer ausgedehnten epi-faszialen Präparation erkauft wird. Wundheilungsstörungen, Hämatome und zu starke Spannung bei Beugung des Ellenbogens stellen bekannte postoperative Probleme dar [3, 11]. Allerdings ist dies bei einliegender dorsaler Plattenosteosynthese alternativlos. O’Driscoll empfiehlt vorzugsweise ein kombiniert medial und laterales Vorgehen, wobei die laterale Inzision für die ventrale Adhäsiolyse empfohlen wurde und die mediale Inzision für die dorsale Präparation gedacht ist [1]. Allerdings kann ein isoliertes laterales Vorgehen für die Arthrolyse in geeigneten Fällen durchaus reichen. Im eigenen Vorgehen bevorzugen wir den isolierten radialen Zugang, empfehlen jedoch keine Kompromisse einzugehen, da sämtliche knöcherne oder weichteilige Ursachen suffizient adressiert werden müssen.

Alternativen:
Mehrzeitiges Vorgehen
und Narkosemobilisation

Insbesondere im Zuge posttraumatischer Fallkonstellationen mit einliegenden Plattenosteosynthesen sollte die Metallentfernung mit offener Arthrolyse kombiniert werden [3, 5, 11]. Diese führen bekanntermaßen als eine ihrer Nachteile durch große Wundflächen wiederum zu großflächigen Adhäsionen und einem Rezidiv mit persistierenden Bewegungseinschränkungen. Vereinzelt kann zwar die Beweglichkeit verbessert werden, aber Betroffene sind häufig nicht zufrieden. Hierbei wäre eine zwei-zeitige Intervention durch eine arthroskopische Arthrolyse sinnvoll. Beachten sollte man die zeitliche Planung, wobei nach offenen oder arthroskopischen Arthrolysen im Vorfeld eine Zeit von gut 6 Monaten nicht unterschritten werden sollte. Zum einen sollte man der konservativen Therapie eine adäquate Zeit zum Erzielen des Erfolgs einräumen und zum anderen sind die Remodelling-Prozesse der Weichteile so weit abgeschlossen, dass eine weniger adhärente und derbe Narbenqualität den Ellenbogen umgibt.

Weiterhin sollte man insbesondere nach offenen Eingriffen die OP-Berichte sichten, um bspw. bei Transpositionen des N. ulnaris atypische Verläufe zu identifizieren, um Läsionen durch die Portal-Anlagen zu vermeiden. Ansonsten sind die Prinzipien des endoskopischen Vorgehens identisch.

Für ein gutes Ergebnis nach einer offenen oder arthroskopischen Arthrolyse ist eine gut geplante postoperative medikamentöse Einstellung und Physiotherapie evident. Neben einer großzügigen Analgesie, die für mindestens 2 bis 6 Wochen zu empfehlen ist, muss eine Ossifikationsprophylaxe für 2 Wochen angeschlossen werden.

Manuelle Anwendungen sind zur Quengelung und Sicherung des Operationsergebnisses ein wesentlicher Bestandteil, wobei unterstützend Orthesen mit zusätzlicher Quengelfunktion sowohl für residuelle Streck- und Beugedefizite hilfreich sein können. Zur Abschwellung sollte die Physiotherapie vorzugsweise mit manueller Lymphdrainage kombiniert werden. Die Anwendung von Motorschienen kann vereinzelt sehr hilfreich sein und sollte auf die individuelle Fallkonstellation abgestimmt sein.

In diesem Kontext wird häufig der Nutzen der Narkosemobilisation (NM) diskutiert, wobei die diesbezügliche Datenlage als insgesamt dünn anzusehen ist. Die Studien- als auch die Patientenzahlen sind in diesem Kontext sehr gering. Ein wesentliches Problem der NM konnte vor allem durch die Studie von Spitler et al. herausgearbeitet werden, die insgesamt 45 Patienten retrospektiv analysiert haben [7]. In dieser Arbeit wurden ausschließlich posttraumatische Fälle eingeschlossen und recht systematisch aufgearbeitet hinsichtlich des Timings der NM nach der ursprünglichen Traumaversorgung. Naturgemäß kann nach komplexen Frakturen die Narkosemobilisation (NM) erst nach adäquater knöcherner Konsolidierung erfolgen, so dass diese frühestens 8 bis 10 Wochen nach operativer Versorgung möglich wäre. Dementsprechend konnten die Kollegen 2 Gruppen identifizieren: Patienten mit NM innerhalb (frühzeitige NM) von 12 Wochen und 12 Wochen nach initialer Trauma-Versorgung (späte NM). Es zeigte sich ein nachhaltiger und damit ein signifikanter Effekt für die frühzeitige NM sowohl im Vergleich zur präinterventionellen Beweglichkeit als auch im Vergleich zu der Gruppe mit später NM [7]. Der limitierte Effekt der späten NM zeigte sich im mittelfristigen Verlauf derart deutlich, dass zusammenfassend keine relevante Besserung erzielt werden konnte.

Obwohl die pathophysiologischen Ursachen der Ellenbogengelenksarthrofibrose multifaktorieller Genese sind, wird durch diese Studie die Relevanz der intrinsischen Komponente sehr deutlich. Die NM kann durch die manuelle Dehnung vor allem extrinsische Verklebungen lösen, aber intrinsische Ursachen nicht beheben. Entwickeln sich bei frischeren posttraumatischen Fällen Gelenkadhäsionen, die frühzeitig gelöst werden, können fixierte intrinsische Probleme zumindest graduell vermieden werden, die sich damit durch die Studienergebnisse von Spitler et al. zeigen. Die späte NM hatte keinen funktionellen Benefit, sondern sogar nur die Möglichkeit von Komplikationen, wie bspw. eine N. ulnaris Affektion.

Fazit für die Praxis