Viele Leistenbeschwerden des Sportlers wurden früher als Sportlerleiste oder Überlastung des unteren Bauchs und der Leistenregion diagnostiziert und therapiert. Gerade beim Fußballspieler treten häufig Adduktorenverletzungen auf [1]. Seit der Inauguration des femoroazetabulären Impingements (FAI) durch die Gruppe um Ganz [11] wird heute bei diesen Verletzungen, sollten sie therapieresistent sein oder immer wieder auftreten, nach einer zugrunde liegenden Ursache gesucht. Definiert ist das Femoroazetabuläre Impingement als pathologischer intrakapsulärer Kontakt zwischen Azetabulum und proximalem Femur durch abnormale Morphologie des proximalen Femur und/oder des Azetabulums. Hierbei unterscheidet man das rein femurale CAM-Impingement vom rein azetabulären Pincer-Impingement und von der gemischten Form, bei der beide Knochenstörungen kombiniert vorkommen. Letztere ist die häufigste Form. Der verfrühte Kontakt des Femur mit dem Azetabulum führt gerade beim Sportler durch häufige, intensive, repetitive mechanische Belastungen an den korrespondierenden Flächen des Hüftgelenks zu einem Einklemmen/Impingement. Auf Dauer kann es durch diesen pathologischen Kontakt zu Schmerzen, Synovialitiden, vor allem aber zu Labrumläsionen und Knorpelschäden kommen. Deshalb gilt das Femoroazetabuläre Impingement als Präarthrose [11]. Findet sich bei dem verletzten Sportler ein FAI, kann die arthroskopische Operation zur Rekonstruktion der „normalen“ Anatomie genutzt werden. Die Abtragung der abnormalen Knochendeformitäten ist arthroskopisch gut etabliert und führt vor allem bei CAM-Impingement zu sehr guten Ergebnissen (Abb. 2). Das „Return to play“ beim Sportler und das Outcome der Hüftarthroskopie beim FAI CAM hängt wesentlich vom begleitenden Knorpelschaden ab.

Das Pincer-Impingement, welches häufiger bei Tänzern und Kampfsportlern auftritt, führt früher zu Labrumverletzungen als das CAM-Impingement und seltener zu Knorpelläsionen und wird heute ebenso arthroskopisch behandelt. Die Labrumläsion wird standardisiert mit Knochenankern am Azetabulum refixiert (s.o.). Je nach Vorliegen eines CAM- und/oder eines Pincer-Impingements können sowohl der azetabuläre pathologische Knochenerker als auch der gestörte Femurkopf-Schenkelhals-Übergang arthroskopisch abgetragen werden und die beteiligten Strukturen in ihre „normale“ Anatomie zurückgeführt werden [12–15]. Ein weit nach dorsal ausgelagertes CAM-Impingement, eine globale Coxa profunda oder eine schwere Retroversion des Azetabulums, welche auch Grunderkrankungen für Verletzungen sein können, stellen Grenzen der arthroskopischen FAI-Chirurgie dar und sollten einem offenen Verfahren zugeführt werden [16]. Sollte neben dem FAI auch eine Sportlerleiste vorliegen, fand Larsen heraus, dass nur bei der operativen Behandlung von beiden Erkrankungen zufriedenstellende Ergebnisse und ein gutes funktionelles Ergebnis bei Sportlern erzielt werden können [17].

Subspinal-Impingement

Im wachsenden Skelett können bei sportlicher Beanspruchung apophysäre Frakturen auftreten, an der Hüfte betrifft dies häufig die Spina iliaca anterior inferior. Das Abrutschen der Apophyse wird in der Regel konservativ behandelt und führt zur symptomlosen Ausheilung. Die ausgerissene und abgerutschte Apophyse verwächst meist kaudal am azetabulären Rand. Dies kann später im Erwachsenenalter ein ähnliches Impingement erzeugen wie das FAI Pincer und wird dann Subspinal-Impingement genannt (Abb. 3). Oft ist das Subspinal-Impingement mit einer Labrumläsion vergesellschaftet und wird dadurch symptomatisch. In einer seitlichen Beckenaufnahme kann dieses Problem radiologisch im Seitenvergleich sichtbar gemacht werden. Die Therapie erfolgt arthroskopisch mit Abtragen des an dieser Stelle pathologischen Knochenerkers und der entsprechenden Labrumtherapie [18, 19].

Ligamentum capitis femoris-Ruptur

Das Ligamentum capitis femoris (LCF) spielt im Baby- und Kleinkindalter für die Vaskularisation und als Luxationsschutz für den Hüftkopf eine wichtige Rolle. Im Erwachsenenalter hat das LCF diese Funktionen nicht mehr, kann aber vor allem bei Rotationstraumata mit feststehendem Bein reißen. Da propriozeptive Eigenschaften in Studien nachgewiesen wurden, spürt der Sportler neben Schmerzen eine Instabilität bei Drehbewegungen [20, 21]. Jedoch ist die klinische Diagnose schwierig und auch im MRT ist die Läsion des LCF nicht immer eindeutig zu sehen. Bei der Arthroskopie ist deshalb eine dynamische Funktionsprüfung mit Innen- und Außenrotation immer durchzuführen, um eine Verletzung evaluieren zu können. Gray und Villar haben eine arthroskopische Klassifikation aufgestellt und dabei die Verletzung des LCF in Distorsionen, Partiell- und Komplettrupturen eingeteilt [22]. Die Resektion über das dorsolaterale Portal und speziell gewinkelte Instrumente ist die Standardmethode der Wahl und liefert gute Ergebnisse. Über die Rekonstruktion gibt es nur vereinzelte technische Berichte [23].

Knorpelschäden, freie Gelenkkörper und Osteochondrosis dissecans

Akute traumatische Knorpelschäden an der Hüfte beim Sportler sind meist bei hochenergetischen Anpralltraumata mit Luxation oder Subluxation verbunden, z.B. beim Skifahren, Reitsport oder Motorsport. Früher war die klassische Indikation für die Hüftarthroskopie dann die Entfernung der so entstandenen freien Gelenkkörper. Arthroskopisch kann heute zusätzlich eine Mikrofrakturierung oder auch eine Autologe Chondrozytentransplantation an der Hüfte mit ersten guten Ergebnissen durchgeführt werden [24]. Viel häufiger sind beim Sportler die degenerativen Knorpelschäden, aufgetreten und entdeckt im Rahmen einer Grunderkrankung wie z.B. dem FAI. Die Osteochondrosis dissecans (OD) der Hüfte ist selten, bei rezidivierenden Beschwerden bei Sportlern im Wachstumsalter ist aber auch daran zu denken. Eine echte OD kann arthroskopisch antegrad aber auch arthroskopisch kontrolliert retrograd angebohrt werden. McDonald aus der Arbeitsgruppe um Philippon hat in seinen Studien gezeigt, dass die Prognose für den Sportler entscheidend vom Ausmaß und Schweregrad des Knorpelschadens abhängt – je schwerer der Schaden und je chronischer die Entstehung, desto schlechter die Prognose [25, 26].

Grenzen und
seltene Indikationen

Gluteus medius Läsion

Die akute Verletzung der Rotatorenmanschette der Hüfte: M. gluteus medius, gluteus minimus und piriformis sind sehr selten beim Sportler. In letzter Zeit gewinnt aber die schleichende Läsion des M. gluteus medius bei Sportlern, im Rahmen des Trochanter major Schmerzsyndroms mit chronischer Bursitis trochanterica, immer mehr an Bedeutung. Die Verletzung führt zu einer Muskelschwäche und Einschränkung der sportlichen Leistungsfähigkeit. Ähnlich wie an der Schulter werden Fadenanker-Refixationstechniken beschrieben, um die Sehne des M. gluteus am Trochanter major zu refixieren und die Kraft des M. gluteus wieder auftrainieren zu können [27].

Hamstring Verletzungen