Das CRP ist meist richtungsweisend, es gibt jedoch unauffällige Werte bei chronischen Infekten mit Fisteln oder unter Antibiotikatherapie. Schwierig abgrenzbar sind erhöhte CRP-Werte bei zusätzlichen Infektherden oder bei rheumatoider Arthritis [16].

Röntgenuntersuchung des betroffenen Gelenks in 2 Ebenen, ggf. mit gesamter angrenzender Osteosynthese und Nachbargelenken

Gelenksonografie zum Nachweis eines Gelenkergusses und Beurteilung des periartikulären Weichgewebes [6, 15]

Punktion: Ein Erregernachweis muss geführt werden. Bei klarer Notfallindikation zur operativen Revision ist eine Punktion zuvor entbehrlich, da intraoperativ gewonnene Gewebeproben eine höhere Sensitivität besitzen [12, 13]. Die Rate negativer Bakteriologien für intraoperativ gewonnene Proben ist niedriger [1, 6].

Obligat zu fordern für die Punktion sind ein aseptisches Vorgehen, eine Stichinzision der Haut und keine Verwendung von Lokalanästhesie. Ein rascher Transport, eine zügige Bearbeitung sowie eine Bebrütung für 14 Tage sind sicherzustellen. Falsch negative Befunde sind oft der Qualität der Probenbehandlung und/oder einer etwaigen antibiotischen Vorbehandlung geschuldet. Vor Probengewinnung sollte deshalb keine Antibiotikagabe erfolgen [6].

Der makroskopische Aspekt des Punktats ist meist richtungsweisend [1]. Durchgeführt werden sollte eine mikrobiologische Untersuchung unter Verwendung von Kulturmedien sowie die Bestimmung der Zellzahl und -differenzierung. Leukozytenwerte ? 50 000/ml gelten als hinweisend für eine bakterielle Infektion [6, 17].

Die Bestimmung der Leukozytenesterase – als einfacher Schnelltest mittels sogenanntem Urinstick – kann zusätzlich eingesetzt werden; die Bestimmung des Alpha Defensin ist möglich, findet jedoch eher bei periprothetischen Infekten eine sinnvolle Anwendung [5, 6, 18].

Das Punktat kann zusätzlich einer differenzialdiagnostischen serologischen Abklärung auf z.B. Borrelien, TBC, Rheuma und Chlamydien dienen.

Zusatzuntersuchungen

Bei einem chronischen Infekt kann ein Vergleich aktueller mit älteren Röntgenbildern hilfreich sein. Eine CT- oder MRT-Untersuchung mit Kontrastmittel kann die Lokalisation und Ausdehnung des Infekts darstellen. Bei der Interpretation müssen jedoch postoperative Artefakte in der Bildgebung berücksichtigt werden [11]. Selten ist der Einsatz von PET oder einer Szintigrafie erforderlich.

Bei einer Sepsis sind zur Keimbestimmung Blutkulturen und ggf. eine Multiplex-PCR hilfreich [6], zur Verlaufsuntersuchung bei Sepsis die Bestimmung des Prokalzitonins.

Therapie

Bei bakteriellen Gelenkinfekten besteht im deutschsprachigen Raum Konsens für eine operative Behandlung mit zusätzlicher Antibiotikatherapie sowie adjuvanten Maßnahmen (s.u.).

Gleichzeitig bestehende pulmonale oder urologische Infekte stellen keine Kontraindikation zur Operation dar [12, 13]. Seltene Ausnahmen bilden gesicherte Gonokokkeninfekte und kindliche Gelenkinfekte, die initial nach Punktion konservativ behandelt werden können [7, 15].

Arthroskopie oder offene OP?

Nicht für alle großen Gelenke ist eine Überlegenheit des arthroskopischen Vorgehens bei Infekten belegt. Am Ellenbogen und Hüftgelenk sind die Erfahrungen bei arthroskopischer Infektbehandlung gering [19–21].

Das empfohlene, stadienadaptierte Vorgehen nach Gächter [13, 14] birgt das Problem, dass sich das wahre Ausmaß eines Infekts erst während der ersten Operation zeigt.

Infekte des Kniegelenks sind dann meist gut arthroskopisch zu behandeln, wenn zuvor Arthroskopien, Punktionen oder Infiltrationen erfolgten. Bei einliegenden Implantaten, z.B. Kreuzbandersatz, muss ggf. eine offene Revision der Bohrkanäle ergänzt werden [5, 15]. Am arthroskopisch gut adressierbaren Schultergelenk sehen wir in der Infektsituation die Gefahr einer iatrogenen Keimverschleppung periartikulär.

Bei stattgehabter offener Vorbehandlung besteht keine Indikation zur arthroskopisch durchgeführten septischen Revision [5].

Im eigenen Vorgehen fokussiert sich die arthroskopische Infektbehandlung meist auf das Kniegelenk.

Operative Maßnahmen

Obligate Bestandteile jeder septischen Gelenkrevision, unabhängig von der Zugangsart, sind:

Mikrobiologische Probeentnahmen: Es werden zur Steigerung der Nachweisrate bis zu 5 Gewebeproben empfohlen [4] sowie möglichst auch aus der Gelenkflüssigkeit. Abstriche sollten aufgrund geringerer Reliabilität vermieden werden.

Histologie: Proben hierfür sollten aus der Synovia genommen werden, ggf. weitere z.B. aus Knorpel, Knochen, Transplantaten.

Spülung: Wir sehen bei Verwendung einer „dosierten“ Jetlavage bei offenem Vorgehen keine Probleme der Infektausbreitung. Bei der arthroskopischen Spülung ist die Spülmenge abhängig vom Gelenk und Infektausmaß zu wählen. Im Gelenk ist eine Spülung mit derzeit verfügbaren Antiseptika aufgrund nachgewiesener Chondrotoxizität nicht erlaubt. Darüber hinaus ist kein Vorteil gegenüber einer Spülung mit Elektrolytlösung bewiesen [3, 6].

Debridement: Bei der Durchführung des Debridements werden infizierte und nekrotische Gewebsanteile reseziert. Eine Synovektomie ist ggf. ab Stadium III nach Gächter erforderlich, bei Stadium IV gilt sie als obligat [1, 5, 16].

Einliegende Implantate oder Transplantate sind auf ihre Stabilität zu prüfen. Bei Frühinfekten gilt initial das Prinzip eines Erhaltungsversuchs (bis Gächter-Stadium II), eine primäre Instabilität oder ausbleibende Infektberuhigung bei Etappenrevision macht jedoch eine Entfernung von Implantaten, ggf. mit 2-zeitiger Rekonstruktion, erforderlich [5].

Vorbestehende Zugänge sind zu nutzen und zu debridieren. Bedarfsweise sind zusätzliche Zugänge anzulegen, falls nicht alle Gelenkregionen suffizient erreichbar sind [4, 10]. Am Knie sind das häufig posterior orientierte Zugänge. Eventuell notwendige Folgeoperationen sollten bei der Zugangswahl berücksichtigt werden, z.B. für einen später erforderlichen Gelenkersatz [1, 10].

Insbesondere bei Frühinfekten und einliegendem Fremdmaterial empfehlen wir empirisch, lokale Antibiotikaträger einzusetzen, wobei evidenzbasierte Daten einer Überlegenheit ihres Einsatzes fehlen [6].

Ein Wundverschluss sollte nie erzwungen werden, ggf. empfiehlt sich der temporäre Einsatz einer Vakuumokklusion. Bei offener Wundbehandlung ist eine Retraktion der Weichgewebe zu befürchten, sodass ggf. plastische Deckungsmaßnahmen erforderlich werden. Mindestens eine intraartikuläre Drainage sollte eingelegt werden. Die Entfernung der Drainage sollte abhängig von Sekretion und weiterem Verlauf erfolgen.

Second-look-Revisionen sind bei massivem Erstbefund regelhaft und zeitnah einzuplanen. Ansonsten ergibt sich eine Revisionsindikation durch den klinischen Verlauf oder die mikrobiologischen Untersuchungen. Revisionen ermöglichen: