Patienten stellen sich nach Sturzanamnese meist mit Schmerzen des medialen und/oder lateralen Ellenbogens vor. Der Ellenbogen ist sorgfältig auf Verletzungszeichen wie Schwellung, Hämatom, Schürfungen oder Wunden zu untersuchen. Ein Hämathros lässt sich meist sehr gut im Bereich des dorsolateralen Softspots tasten. Die Erhebung des DMS-Status ist obligat. Die Palpation umfasst die Epicondylen sowie den Bandverlauf. Eine Druckdolenz ist hinweisend für eine Verletzung der entsprechenden Strukturen. Die Beweglichkeit wird geprüft. Häufig liegt eine mehr oder weniger ausgeprägte Bewegungseinschränkung vor. Die Stabilitätstestung ist von höchster Wichtigkeit bei einer vermuteten Bandverletzung:

Varusstabilität: Der Varusstress sollte in Innenrotation der Schulter und in Pronation des Unterarms ausgeübt werden. Die Prüfung erfolgt in voller Streckung und 30° Flexion, um durch die leichte Beugestellung das Olecranon aus der Fossa olecrani zu entblocken.

Valgusstabilität: Valgusstress wird analog zur Varustestung in voller Streckung und 30° Flexion ausgeübt. Allerdings sollte die Schulter außenrotiert und der Unterarm supiniert werden.

Posterolaterale Rotationsinstabilität: Der Pivot-Shift-Test ist als klassischer Test der PLRI beschrieben. Er kann im Liegen oder Sitzen durchgeführt werden. Es wird eine Kombinationsbewegung aus axialer Kompression, Supination, Valgusstress und Flexion ausgeführt, um bei ca. 40° Flexion eine (Sub)Luxation des Ellenbogens zu bewirken, die als Radiuskopfluxation getastet bzw. gesehen werden kann. Bei zunehmender Beugung kommt es zur Reposition, die als Klicken wahrgenommen werden kann. Dieser Test ist beim wachen Patienten selten erfolgreich, da der Patient durch schmerzbedingtes Gegenspannen der Muskulatur die(Sub)Luxation verhindert. Daher muss schon die Schmerzprovokation bei diesem Manöver als positives Apprehension-Zeichen gewertet werden [17].

Der Pinzettengriff stellt eine gute Alternative zum Pivot-Shift-Test dar, der auch vom wachen Patienten oft sehr gut toleriert wird. Hierbei legt der sitzende Patient den betroffenen Arm entspannt auf dem Oberschenkel ab. Der Untersucher umfasst mit der einen Hand den Oberarm, wobei der Daumen auf dem dorsalen Capitulum unmittelbar proximal des radiohumeralen Gelenkspalts liegt, während er mit der zweiten Hand den Unterarm umfasst. Der Daumen wird dabei auf dem dorsolateralen Radiuskopf unmittelbar distal des radiohumeralen Gelenkspalts positioniert. Die Hand fasst den Radiusschaft von ventral-ulnar und führt nun eine dorsolaterale Translationsbewegung aus, um eine Subluxation des Unterarms zu provozieren [8].

Alle Tests sollten im Seitenvergleich durchgeführt werden, da die Festigkeit der Bandführung erheblichen interindividuellen Unterschieden unterliegt.

Bildgebung

Basisdiagnostik stellt das Röntgen des Ellenbogens in 2 Ebenen dar. Im Röntgen werden vor allem knöcherne Begleitverletzungen ausgeschlossen. Des Weiteren wird auf Subluxationen und knöcherne Bandausrisse geachtet. In aller Regel kommt es zum humeralen Abriss der Bänder. Es sind jedoch auch ulnare Bandausrisse möglich. Daher muss ein besonderes Augenmerk auf das Coronoid inkl. anteromedialer Facette und Tuberculum subliminus sowie die Crista supinatoris gelegt werden. Ggf. müssen entsprechende Befunde mittels CT genauer evaluiert werden [3, 21].

Die MRT gewinnt in der Diagnostik der Bandverletzungen des Ellenbogens zunehmend an Bedeutung. Zum einen können die Bänder selbst sehr gut beurteilt werden [14]. Zum anderen lassen sich die Beteiligung der Extensoren und Flexoren gut einschätzen und sekundäre Instabilitätszeichen (Abb. 1) wie Subluxationen, Coronoidfrakturen, cartilaginäre Abscherfragmente des Radiuskopfs und Osborne-Cotterill-Läsionen [13] darstellen, die der konventionellen Röntgendiagnostik meist entgehen [11]. Gerade zur Darstellung der Subluxationen sowie der Band- und Muskelursprünge ist es wichtig, dass das MRT in bestmöglicher Streck- und Supinationsstellung durchgeführt wird.

Weiterhin sind Stabilitätstestungen unter BV- oder Sonografie-Kontrolle möglich.

Therapie

Die Entscheidung zur konservativen oder operativen Therapie hängt von verschiedenen Faktoren ab und muss letztlich meist individuell mit dem Patienten in Abhängigkeit von klinischen und radiologischen Befunden sowie vom persönlichen Anspruch des Patienten entschieden werden. Bei einem jungen Patienten mit hohem Anspruch durch Sport oder Beruf ist die Indikation zur operativen Therapie sicherlich großzügiger zu stellen als beim älteren Patienten mit geringem funktionellen Anspruch.

Absolute Indikationen stellen offene Verletzungen, gravierende Subluxationen und blockierende freie Gelenkkörper dar (Abb. 2).

Abgesehen davon existiert keine Evidenz, welche Bandverletzung konservativ behandelt werden kann und welche einer operativen Versorgung bedarf [10]. Ziel der Therapie muss in jedem Fall die frühfunktionelle Therapie mit dem Endergebnis eines frei beweglichen, stabilen und kongruenten Gelenks sein. Die Tendenz des Ellenbogens zur Arthrofibrose bzw. Einsteifung ist deutlich höher als bei anderen Gelenken. Eine mehr oder weniger ausgeprägte Bewegungseinschränkung ist posttraumatisch fast immer zu beobachten. Die Steife führt jedoch nicht automatisch zur suffizienten Bandheilung. Immer wieder sehen wir Patienten, die nach konservativer Therapie einer Bandverletzung steif und instabil sind. Diese Kombination ist deutlich aufwendiger und langwieriger in der Therapie für Patienten und Chirurgen als die Steife oder Instabilität allein.

Konservative Therapie

Zunächst wird meist eine Orthese, oder bei ausgeprägter Schwellung und Schmerzhaftigkeit eine dorsale Gipsschiene in Funktionsstellung des Ellenbogens angelegt. Bei der ersten Untersuchung ist die Beweglichkeit meist deutlich eingeschränkt und eine adäquate Untersuchung der Stabilität aufgrund der Schmerzen noch nicht möglich. Wir streben daher eine kurzfristige Wiedervorstellung zur klinischen Kontrolle inkl. MRT innerhalb von 10 Tagen an, da eine Bandnaht idealerweise innerhalb der ersten 14 Tage erfolgen sollte. Bewegungsübungen sollten möglichst zeitnah begonnen werden. Eine Ausführung der Bewegungsübungen über Kopf begünstigt die Zentrierung des Gelenks. Varus- oder Valgusbelastungen müssen bestmöglich vermieden werden [1].