Präoperativ ist eine dezidierte Diagnostik mit klinischer Untersuchung sowie Röntgenaufnahmen im Stehen und MRT-Untersuchung des verletzten Kniegelenks obligat. Neben der Evaluation der erhaltenden Meniskusrandleiste im MRT sollte hierbei insbesondere gezielt auf weitere prädisponierende Faktoren für die Langzeitprognose hinsichtlich arthrotischer Veränderungen geprüft werden. Die ggf. bestehenden Knorpelschäden sollten Grad II–III nach Outerbridge nicht überschreiten; bzw. die Versorgung höhergradiger Läsionen bis Grad IV sollte durch zeitnahe oder gleichzeitige adäquate Therapiemethoden (OATS/ACT) gewährleistet sein. Dabei spielen die Defektgröße und -lokalisation eine wichtige Rolle – femorale III.–IV.-gradige Läsionen mit direkter Kontaktfläche zum Implantat sind kontraindiziert, ebenso die „Kissing Lesions“ ab II.–III.-gradiger Veränderung. Fokale III.–IV.-gradige Defekte der Tibia hingegen sind aufgrund der Ortsständigkeit bei gleichzeitiger Therapie im Ausnahmefall möglich.

Fallbeispiel 1

25-jähriger Patient, Bundesligaprofi Handball, Abbildungen 1–4. Starke Schmerzen lateralseitig nach großflächiger Außenmeniskusteilresektion vor 8 Jahren und nochmaliger Distorsion mit Außenmeniskusnachresektion vor 5 Jahren. Vorstellung aufgrund anhaltender Schmerzen. In den präoperativen MRT-Aufnahmen zeigte sich ein großer IV.-gradiger Knorpeldefekt am lateralen Femurcondylus sowie eine valgische Beinachse in den Ganzbeinstandaufnahmen. Nach Primäreingriff mit Diagnosesicherung und ACT-Entnahme nach 4 Wochen erfolgt ein Zweiteingriff mit ACT-Implantation, CMI-Implantation lateral sowie varisierender suprakondylärer Umstellungsosteotomie. In der im Rahmen der Metallentfernung durchgeführten Second-look-Arthroskopie zeigt sich eine sehr gute Integration des CMI bei regelhaft eingewachsener MACT.

Ebenfalls ist eine stabile ligamentäre Führung des Kniegelenks notwendig. Die Versorgung mit ggf. indizierter Knorpeltherapie bzw. Bandrekonstruktionen sollte sowohl im Hinblick auf die „Return-to-sport“-Zeit als auch den positiven Einfluss biologischer Augmentation möglichst einzeitig erfolgen [11, 12].

Ebenfalls sollte präoperativ eine kritische Prüfung der Beinachse erfolgen und durch Ganzbeinstand-Röntgenaufnahmen und eine Rosenberg-Belastungsaufnahme objektiviert werden. Durch evidente Studien wurde belegt, dass eine ausgeprägte Deviation der Beinachse in Varus- bzw. Valgus-Richtung durch mechanische Überlastung eines Kompartiments mit dem Knorpelverschleiß korreliert [13] und die Entstehung einer Arthrose oder deren Progredienz begünstigt [14]. Beinachsenfehlstellungen sind somit als präarthrotische Deformität zu werten [15] und damit bei der Therapieplanung zu berücksichtigen.

Fallbeispiel 2

17-jährige Patientin, Schülerin, Sport Leistungskurs, Abbildungen 5–6. Bereits 2 Voroperationen mit ausgedehnter Innenmeniskusteilresektion. Vorstellung aufgrund anhaltender Schmerzen. In den präoperativen MRT-Aufnahmen zeigte sich ein großer II.-gradiger Knorpeldefekt am medialen Femurcondylus sowie eine varische Beinachse in den Ganzbeinstandaufnahmen. Daher kombinierter Eingriff mit CMI-Implantation medial sowie valgisierender Tibiakopfumstellungsosteotomie.

Operationstechnik

Im Rahmen der Arthroskopie erfolgt zunächst die nochmalige Überprüfung der Indikation. Bei Zustand nach Teilresektion sind die Integrität der Randleiste sowie der Zustand des korrespondierenden Knorpels zu beurteilen. Eventuell notwendige Knorpeltherapien sollten zum Schutz des Implantats als erster OP-Schritt durchgeführt werden, eine gleichzeitige Osteotomie wegen des während der OP auftretenden Varus- bzw. Valgus-Stresses als letzte OP-Maßnahme.

Bei komplexen Meniskusrupturen ohne Aussicht auf stabile Nahtverhältnisse bzw. nach frustranem Nahtversuch sollte die möglichst sparsame Resektion der instabilen Anteile erfolgen. Nach Sicherstellung einer stabilen Randleiste sowie umgebendem Meniskusgewebe wird mit der Präparation des Implantatbetts begonnen. Hierzu wird sowohl am vorderen als auch hinteren Ende der Defektzone eine glatte radiale Begrenzung geschaffen sowie die Randleiste begradigt (Abb. 1).

Zur Förderung der Einheilung erfolgen anschließend das Anfrischen der Randleiste mit einer Meniskusfeile und die mehrfache Perforation der Basis mit einer Weichteilahle zur Verbesserung der Integration des Implantats. Im nächsten Schritt wird die Defektgröße mit einem flexiblen Messinstrumentarium bestimmt und das Implantat auf entsprechende Größe zugeschnitten. Nach Erweiterung des entsprechenden Arthroskopieportals auf 2–3 cm erfolgen dann das Einbringen des Implantats mithilfe einer speziellen Applikationszange und die Positionierung in die Defektzone – bei einem Innenmeniskus-Implantat im Valgus-Stress, bei einem Außenmeniskus-Implantat im Varus-Stress bzw. in „Viererposition“. Die anschließende Fixierung erfolgt durch All-Inside- bzw. Inside-Out-Technik. Sowohl an der vorderen als auch hinteren Begrenzung sollte über eine Horizontalnaht eine stabile Anbindung an das erhaltene Meniskusgewebe erfolgen. Im Bereich des Korpus des Implantats erfolgt die Fixierung an der Randleiste über Vertikalnähte im Abstand von ca. 1 cm. Die abschließende Tasthakenuntersuchung bestätigt die stabile Fixierung des implantierten CMI.

Im Falle einer isolierten CMI-Implantation ohne gleichzeitige Bandplastik wird zur Unterstützung der biologischen Augmentation eine Mikrofrakturierung im Notchdach zur Eröffnung des Knochenmarks mit Einwandern von mesenchymalen Stammzellen und Wachstumsfaktoren empfohlen [16].

Nachbehandlung

Postoperativ erfolgt für 6 Wochen die Ruhigstellung in einer Knieorthese in Streckstellung fixiert. Aus der Orthese heraus wird ähnlich dem Nachbehandlungsschema einer Mikrofrakturierung die passive Mobilisierung durch eine Motorschiene (CPM) bis 60° Beugung für mehrere Stunden täglich empfohlen, danach Steigerung bis 90° für weitere 2 Wochen. In den ersten 4 Wochen p.o. ist die Teilbelastung bei angelegter Orthese mit 30 %! des Körpergewichts erlaubt, Steigerung der Belastung auf 50 % des KG Ende der 5. p.o. Woche und Erreichung der Vollbelastung Ende der 6. p.o. Woche. Danach kann bei kontrollierter Mobilisierung die Vollbelastung ohne Orthese beginnen, ggf. sollte die Orthese für weitere 2 Wochen mit 0–0–90° Limitierung getragen werden. Ziel ist, die tiefe Hocke möglichst bis Ende der 12. p.o. Woche zu vermeiden. Weiterhin muss in der Rehabilitation auf beugebelastende und insbesondere rotationsbelastende Übungen bis Ende des 6. Monats verzichtet werden, wodurch naturgemäß die Rückkehr besonders zu Ballsportarten deutlich verzögert ist.

Ergebnisse und Literatur