Zusätzlich zur klinischen Untersuchung, bei der typischerweise eine sekundäre Schultersteife diagnostiziert wird, können Röntgenaufnahmen in 3 Projektionen (True-AP, Outlet, Axial) die Omarthrose schnell erfassen. Typischerweise sind kräftige Männer betroffen, ein großer Thoraxumfang und bullig wirkende Oberkörper werden bei der betroffenen Patientengruppe häufig beobachtet [30]. Frühe knöcherne Veränderungen am Übergang von Kalotte zu kaudaler Humerus-Metaphyse können als erste radiologische Anzeichen einer Omarthrose gelten (Abb. 3a). Bei Verdacht auf eine EOA sollte sich auf jeden Fall eine Schnittbildgebung anschließen. Dabei gibt die MRT einerseits Hinweise für die Retroversion der Pfanne und die relative Position des Humerus zum Glenoid. Andererseits liefert sie wertvolle Hinweise für die Integrität und eine mögliche Muskelatrophie der Rotatorenmanschette. Diese Merkmale sind vor allem für eine spätere Implantatwahl wichtig, denn bei insuffizienter Rotatorenmanschette kommt eine anatomische Prothese nicht mehr in Frage, was aber bei der EOA selten der Fall ist. Bei fortgeschrittenem Befund und hohem Leidensdruck muss eine endoprothetische Versorgung mit der Patientin/dem Patienten diskutiert werden. Zur Prothesenplanung empfiehlt sich eine CT, um die knöcherne Anatomie im Rahmen einer 3D-Planung zu erfassen (Abb. 3c). Moderne Planungssoftware ist bei fast allen Prothesenherstellern verfügbar und gilt mittlerweile als Standard in der endo prothetischen Versorgung (Abb. 3e–g). Bei der Planung geht es vor allem um die Morphologie des Glenoides und die Dezentrierung des Humerus nach posterior. Die 3D-Planung identifiziert knöcherne Defekte der Pfanne, so dass diese vor der Operation passgenau geplant werden können (Abb. 3e–g ). Mit der Planung lassen sich entweder anatomisch augmentierte Glenoide zur Defektfüllung verwenden, oder knöcherne Korrekturen mithilfe von Full-metal Glenoiden planen (Abb. 3f, g).

Endoprothese bei der jungen Patientin/ dem jungen Patienten

Das junge Alter ist ein gewichtiges Argument gegen die Implantation einer Prothese. Wenn der Leidensdruck aber zunimmt und eine endoprothetische Versorgung vorgesehen ist, so sollten möglichst knochensparende Implantate verwendet werden, da mit Revisionsoperationen in der Zukunft zu rechnen sein wird. Die Industrie liefert auch konvertierbare Systeme, die eine anatomische in eine inverse Prothese wechseln lassen, ohne dabei den eingewachsenen Schaft- bzw. die Basisplatte wechseln zu müssen. In der Regel ist bei der EOA die Rotatorenmanschette erhalten. Somit ist eine anatomische Prothese meist das Implantat der Wahl. Bei Defekten an der Rotatorenmanschette mit fettiger Atrophie der Muskulatur wird eine inverse Prothese bevorzugt. Moderne Implantate sind humeralseitig in der Regel als Kurzschaft oder auch als schaftlose Versionen zu erhalten. Diesbezüglich ist zu bemerken, dass die Ergebnisse kurzer Schäfte oder schaftloser Implantate im mittleren Follow-up sehr gut und mit den Ergebnissen älterer Schaftimplantate vergleichbar sind [31]. Als eine denkbare Alternative ist die Verwendung einer Hemiprothese zu diskutieren, weil hiermit das Problem der Glenoidlockerung generell umgangen wird. Allerdings stellt sich bei Hemiprothesen bereits nach 5 Jahren regelhaft eine schmerzhafte Glenoiderosion ein, die schließlich in eine Wechseloperation mündet [32]. Möglicherweise stellen neuartige Oberflächen aus Pyrocarbon bei Hemiprothesen eine neuartige Möglichkeit dar, Erosionen zu verringern (Abb. 5a, b) [33]. Auch wenn im mittleren Follow-up (5 Jahre) sehr gute Ergebnisse ohne relevante Glenoiderosionen berichtet werden [34], müssen Langzeitstudien zunächst zeigen, ob solche Pyrocarbon-Kalotten auch langfristig weniger Glenoiderosionen verursachen als Hemiprothesen mit metallischen oder keramischen Kalotten.

Die sog. Full-metal Glenoide stellen gerade für die jüngere Patientin/den jüngeren Patienten mit Indikation zur Totalendoprothese eine interessante Alternative dar, weil sie durch die metallische Verankerung im Glenoid (TM) eine höhere Haltbarkeit vermuten lassen. Im Revisionsfall kann auf eine inverse Prothese durch Wechsel der Komponenten über Steckverbindungen konvertiert werden.

Da sich die präoperative Glenoidretroversion sowohl bei der Hemiarthroplastik, als auch bei der Totalendoprothese negativ auf die klinischen Ergebnisse auswirkt, sollten Knochendeformitäten wie die Retroversion des Glenoides möglichst korrigiert werden. Bei einer Retroversion zwischen 15–20° kann der vordere Pfannenrand gefräst und damit die Retroversion reduziert werden. Fallabhängig liegt der ideale Wert für die anzustrebende Retroversion bei 0–10°. Allerdings muss ein exzessives, exzentrisches Fräsen unbedingt vermieden werden. Eine Korrektur durch Fräsen von über 15° führt in der Regel zu einem inadäquaten Verlust des Knochenstocks. Vor allem bei bi-konkaven Glenoiden oder B2-Glenoiden spielt das eine wesentliche Rolle [35], da die B2-Glenoide mit hinterer Subluxation des Humeruskopfes bei anatomischen Prothesen schlechtere Ergebnisse liefern, als andere Glenoidtypen. So wird durchschnittlich von 20 % Lockerungen und 12 % Revisionen bei B2-Glenoiden berichtet [36].

In einer computergestützen Untersuchung wurde der Effekt der Glenoidkorrektur auf die Knochenqualität für verschiedene Versionswinkel untersucht. So wurde bei Patientinnen und Patienten mit einem B2-Glenoid die Retroversion virtuell korrigiert. Bei Korrekturen von über 10° wurde ein signifikanter Verlust des verbleibenden Knochens, vor allem in der Region des vorderen Glenoides festgestellt [37]. Diese Ergebnisse zeigen, dass bei B2-Glenoiden eine Augmentation des Defektes erforderlich ist, um die Gelenklinie adäquat wiederherzustellen. Ein humerales Autograft kann zur Defektfüllung gut verwendet werden. Die häufigste Komplikation betrifft dabei die Inkorporation des Grafts. Auch wenn einige Autorinnen und Autoren über eine gute Osteointegration zwischen 83–100 % berichten [38–40], zeigt eine Übersichtsarbeit hingegen hohe Komplikationsraten zwischen 11–71 % und Revisionsraten zwischen 17–29 %, wenn die Augmentation in Kombination mit zementierten PE durchgeführt wurde [41]. Ein weiterer, möglicher Vorteil der Full-metal Glenoide liegt dabei in der relativ einfachen Möglichkeit zur knöchernen Defektaugmentation. Durch die hohe kompressive Primärstabilität lassen sich knöcherne Defekte am Glenoid mit einem spongiösen Autograft, der aus dem Humeruskopf entnommen wird, auffüllen. Das Graft wird entweder direkt am Glenoid oder auf der Basisplatte angebracht und kann so zusammen mit der Basisplatte im Defekt eingepresst werden. Alternativ können auch knöcherne Allografts oder metallische Augmente den Defekt zementfrei ausgleichen. Ob über die Zeit eine ausreichende Osteointegration erreicht wird, muss sich noch in Langzeituntersuchungen bestätigen (Abb. 4).

Zusammenfassung