42 Patienten waren aktive Sportler. 16 auf professioneller Ebene (6 Leichtathleten, 3 Balletttänzer, 3 Fußballspieler, 2 Schwimmer, 2 Volleyballspieler). Der mittlere Nachuntersuchungszeitraum betrug 75 Monate (6–154 Monate). Es fiel der relativ lange Zeitraum vom Einsetzen der initialen Symptome bei den Patienten bis zur korrekten Diagnosestellung auf. Dieser betrug 13 Monate. Der Zeitraum vom Beginn der Symptome bis zur endoskopischen Resektion des Os trigonum betrug 19 Monate.

Für die klinische Evaluation verwendeten wir den AOFAS-Score (American Orthopaedic Foot and Ankle Society, ankle/hindfoot scale).

Anamnese und
klinische Befunde

Bei allen Patienten lagen Beschwerden von mindestens 6 Monaten vor. Die Patienten wurden uns zugewiesen zur weiteren Therapie. Alle Patienten waren intensiv konservativ vorbehandelt. Dieses schloss ein: die Modifikation der Aktivitäten, Physiotherapie und auch Injektionsbehandlungen. Soweit anamnestisch eruierbar, wurden bei 30 Patienten präoperativ auch bereits Injektionsbehandlungen durchgeführt.

Im Rahmen der klinischen Untersuchung zeigte sich ein typischer Druckschmerz im posterioren Bereich des Sprunggelenks und bei einem Patienten lag ein positiver Hyperplantarflexionstest vor.

Besondere Beachtung wurde der Flexor hallucis longus Sehne im Bereich dorsal des Sprunggelenks geschenkt. Diese wurde bei aktiver Plantarflexion und Dorsalextension der Großzehe palpiert. Soweit der Patient Beschwerden in diesem Bereich angab, wurde hier auch zusätzlich die Diagnose einer chronischen Tenosynovitis der Flexor hallucis longus-Sehne gestellt. Das war klinisch bei 27 Patienten der Fall.

Neben dem AOFAS-Score wurde auch der Tegner-Score bezüglich des Aktivitätsniveaus des Patienten dokumentiert. In unsere Studie wurden nur Patienten mit einem ossären Impingement inkludiert. Patienten mit reinen Weichteil-Impingements wurden nicht in diese Studie aufgenommen.

Bildgebende Diagnostik

Auf den präoperativen lateralen Röntgenaufnahmen des Sprunggelenks fand sich bei allen Patienten, die nicht früh aufgenommen wurden, radiologisch ein Os trigonum (Abb. 1). Bei 42 Patienten fand sich auch eine kernspintomografische Untersuchung, die sowohl die fibröse Verbindung zwischen Os trigonum und dem lateralen Processus tali (Abb. 2), aber auch in T2-Bildern das Ödem im Bereich des Os trigonum darstellten (Abb. 3).

Zur Sicherstellung der Diagnose erfolgte ein Lokalanästhesie-Test unter Bildwandlerkontrolle. Bei Schmerz oder Symptomfreiheit für die Dauer der Wirkung des Lokalanästhetikums wurde die Diagnose des posterioren ossären Impingements bestätigt.

Von den 52 Patienten gaben 32 einen akuten Beginn der Beschwerden mit einem erinnerlichen Plantarflexionstrauma an. 20 Patienten gaben kein Unfallereignis an, sondern einen schleichenden Beginn.

Operationstechnik

Zur Diagnostik und Behandlung des Os trigonum werden 2 Portale angegeben [18]. Die Patienten werden auf dem Bauch gelagert, wobei das Sprunggelenk über das Ende des Operationstischs hinausragt, um eine freie Beweglichkeit zur gewährleisten. Das nicht operierte Bein wird auf dem Tisch leicht abgesenkt, dies erleichtert die Handhabung der Instrumente. Der Eingriff erfolgt in Oberschenkelblutsperre. Das posterolaterale Portal wurde durch eine oberflächliche Hautinzision lateral der Achillessehne in Höhe des tibiotalaren Gelenks an der Spitze des Außenknöchels oder leicht darüber angelegt.

Die weitere stumpfe Präparation wird mit einer Klemme in anteriorer Richtung vorgenommen, bis ein knöcherner Kontakt erreicht ist. Anschließend wird der stumpfe Trokar mit dem Arthroskopschaft in die gleiche Richtung vorgeschoben. Die Ebene des tibiotalaren Gelenks kann durch Palpation bestimmt werden. Nach Entfernung des stumpfen Trokars Einführen der Standard 30°-Optik. Das posteromediale Portal wird seitlich der Achillessehne und auf demselben Niveau wie das posterolaterale Portal angelegt. Eine dünne Spinalnadel wurde durch die Haut eingeführt und in Richtung der Arthroskop-Spitze vorgeschoben, bis diese erkannt wird. Danach ist die Nadel zu entfernen, die Hautinzision und die stumpfe Präparation mit stumpfen Klemmen sind die nächsten Schritte, bis die Spitze der Klemme in Sicht gelangt.

Nach Resektion von Weichteilgewebe mit dem Shaverinstrumentarium ist die Identifikation der Flexor hallucis longus Sehne der erste Schritt. Weitere Leitstrukturen sind Gelenkkapsel und der hintere Abschnitt des oberen Sprunggelenks. Nach Präparation des Os trigonum (Abb. 4) kann dieses mit einem schmalen Rasparatorium gelöst (Abb. 5) und durch einen kleinen Meißel oder einen Acromonizer verkleinert und anschließend reseziert werden (Abb. 6, 7). Wenn notwendig, erfolgte eine Synovektomie der Flexor hallucis longus-Sehne (FHL) sowie ein Release des Sehnengleitlagers. Die abschließende Inspektion beinhaltet die Überprüfung der vollständigen Resektion und (Abb. 8) des Verlaufs der FHL-Sehne (Abb. 9). Eingeschlossen werden sollte die Untersuchung des oberen und unteren Sprunggelenks, um andere intraartikuläre Veränderungen auszuschließen.

Postoperative Nachbehandlung

Es erfolgte keine Einlage einer Redondrainage, jedoch die Anlage eines Kompressionsverbands für 3 Tage. Alle Patienten durften ab dem ersten Tag für insgesamt 3 Wochen teilbelasten. Die Physiotherapeuten waren angehalten, das Sprunggelenk unmittelbar passiv zu mobilisieren, insbesondere hinsichtlich der Dorsalflexion. Aktive Übungen sollten auch in die Dorsalextension erfolgen. Nach 2 Wochen erfolgte die Fadenentfernung und die Vollbelastung der Patienten.

Ergebnisse

Die endoskopische Resektion des Os trigonum war in allen Fällen möglich. Die mittlere Dauer für die Operation betrug 38 Minuten (22–52 Minuten). Intraoperativ fand sich neben dem Os trigonum in 34 Fällen auch eine Pathologie im Bereich der Flexor hallucis longus Sehne. Hierbei handelt es sich in allen 34 Fällen um eine reine Synovitis. Hierbei erfolgte eine Synovektomie. Ein zusätzliches Release der Sehne erfolgte in 24 Fällen.

Sechsundvierzig der 52 Patienten waren symptomfrei hinsichtlich der Aktivitäten des täglichen Lebens innerhalb einer Frist von 4 Wochen postoperativ. Die mittlere Dauer zur Rückkehr zur Arbeit betrug 5,2 Wochen (Range: 5 Tage bis 26 Wochen). Die Rückkehr zur leistungsmäßigen Sportausübung war deutlich länger und betrug 9 Wochen (2–45 Wochen).