Drei berufsgenossenschaftlich versicherte Patienten konnten nicht mehr in den Arbeitsprozess reintegriert werden. Über 7 Patienten kehrten nicht mehr zu ihrer sportlichen Aktivität zurück.

Der mittlere AOFAS-Score betrug präoperativ 71 Punkte (26–82 Punkte). Postoperativ konnte ein AOFAS-Score von durchschnittlich 92 Punkten (50–100 Punkte) erreicht werden (P < 0,01).

Der mittlere Tegner-Score betrug präoperativ 6 Punkte (4–10). Postoperativ lag der Tegner-Score bei 8 Punkten (5–10 Punkte).

Bei der Differenzierung von Patienten mit einem akuten initialen Ereignis und einem eher schleichenden Beginn zeigten sich deutliche Gruppenunterschiede. Die Patienten mit einem akuten Beginn hatten einen etwas geringeren AOFAS-Score mit 72 Punkten (26–85) als die Gruppe mit der chronischen Überlastung, welche präoperativ einen
AOFAS-Score von 76 (44–88) aufwies. Postoperativ erreichten die Patienten mit einem initialen posttraumatischen Ereignis ein nicht ganz so gutes Ergebnis mit einem Wert von 90 Punkten (Range: 45–100 Punkte). In der Gruppe mit dem schleichenden Beginn erreichte der
AOFAS-Score postoperativ einen Wert von 95 Punkten (70–100). Dieser Unterschied zwischen der Verbesserung in beiden Gruppen war statistisch signifikant (P = 0,04).

Diskussion

Das posteriore Impingement-Syndrom im Bereich des hinteren Sprunggelenkabschnitts gehört zu einer Gruppe von Krankheitsbildern, die von der wiederholten oder akut forcierten Plantarflexion ausgehen [16].

Dieses Syndrom wurde bei klassischen Balletttänzern umfangreich beschrieben [19, 31]. Es tritt jedoch auch bei verschiedenen Sportarten einschließlich Fußball, Laufen, Basketball und Volleyball auf. Betroffen sind jedoch auch Nicht-Sportler bei vergleichbaren Bewegungsmustern [16].

Die Beschwerden resultieren von der Kompression des Bindegewebes zwischen dem posterioren Processus des Calcaneus und der hinteren Tibia bei Plantarflexion des Sprunggelenks. Ebenso kann bei knöcherner Prominenz des seitlichen posterioren Processus des Talus oder einem Os trigonum ein knöchernes Impingement ausgelöst werden [19, 20].

Die Diagnose eines posterioren Impingement-Syndroms basiert auf der charakteristischen Anamnese und der klinischen Untersuchung [15], dabei wird die Diagnose nicht selten verspätet gestellt [21]. Unterstützt wird sie durch radiologische Diagnostik. Die Skelett-Szinitigraphie ist geeignet, knöcherne Verletzungen der Talusregion darzustellen [22]. Die Computertomografie ermöglicht eine Aussage über die exakte Lokalisation, Größe und Gestalt des Ossikels, ermöglicht jedoch nicht die Beschreibung des Ausmaßes einer Weichteilbeteiligung [23]. Nach unserer Erfahrung ist die Kernspintomografie beim posterioren Impingent-Syndrom sehr hilfreich. Sie stellt die Veränderungen der Weichteile explizit heraus und lässt Knochen- oder Weichteilödeme, Frakturlinien oder einen Flüssigkeitssaum im Bereich Os trigonums als Hinweis einer Fragmentierung/Fraktur sowie eine Auftreibung der hinteren Kapsel oder der Ligamente unterscheiden. Aussagekräftig sind die intermediären oder niedrigen Signalintensitäten T-2 gewichteter Bilder [8, 19].

Eine konservative Behandlung u.a. mit Kortison-Injektionen führt häufig zur Ausheilung [24]. Falls die konservative Therapie beim Os trigonum–Syndrom versagt, ist die operative Resektion des Os trigonums die Methode der Wahl [23]. Zusätzlich kann eine stenosierende Tenosynovitis der Flexor hallucis longus-Sehne vorliegen. Hier führt die verzögerte Behandlung bei chronischen Beschwerden wie bei Balletttänzern zu einem schlechteren Resultat [23]. Daher ist es wichtig, die Flexor hallucis longus Sehne im Rahmen der Resektion des Os trigonum entweder in der offenen oder endoskopischen Technik zu inspizieren. Liegt eine Fibrose oder Tendinits vor, sollte gleichzeitig eine Therapie erfolgen.

Wenn eine offene Resektion des Ossikels angewandt wird, werden unterschiedliche chirurgische Zugangswege genannt. Der posterolaterale Zugang ist einfacher und sicherer als der mediale Zugang [23]. Nachteil des posterolateralen Zugangs ist die relativ hohe Zahl an Komplikationen hinsichtlich des N. suralis.

Generell ist der Zugang zur hinteren Sprunggelenkregion mit einigen Komplikationen verbunden, hervorgerufen durch die verminderte Blutversorgung in diesem Bereich, welche zu Wundheilungsstörungen und Ausbildung schmerzhafter Narben führen kann, die zu Schuhkonflikten führen [25].

Der posteromediale Arthroskopie-Zugang beinhaltet wegen der Nähe zu den hinteren neurovaskulären Strukturen Gefahren, auch wenn er in Nähe der Achillessehne platziert wird [26, 27]. Verschiedene Autoren beschreiben Schwierigkeiten bei der Durchführung der Synovektomie des hinteren Sprunggelenkabschnitts [28, 29, 30]. Der posterolaterale Zugang wird von einigen Autoren im Rahmen der standardisierten Sprunggelenkarthroskopie über das anteriore Portal bevorzugt [31, 28]. Dies ermöglicht die Beurteilung des hinteren Sprunggelenks, jedoch ist die Instrumentation von anterior nach posterior schwierig. So können periartikuläre Veränderungen wie posttraumatische Kalkeinlagerungen und Narbengewebe sowie ein symptomatisches Os trigonum oder eine Pathologie der Flexor halucis longus Sehne über diese Zugänge nicht behandelt werden [18].

Weitere anatomische und klinische Studien zeigen allerdings, dass das posteromediale Portal zur Sprunggelenkarthroskopie genauso sicher ist wie das posterolaterale Portal. Anhand einer Leichenstudie wurde beschrieben, das Läsionen und freie Gelenkkörper der hinteren Sprunggelenkregion am besten über 2 posteriore Portale in Bauchlagerung dargestellt und behandelt werden können [30]. Zwischen dem posteromedial Portal und dem N. tibialis posterior besteht ein durchschnittlicher Abstand von 7,5 mm, wobei in einigen Fällen auch ein direkter Kontakt vorliegen kann [26]. Die Distanz des posterolateralen Portals und des N. suralis beträgt 6,0 mm. In einer weiteren Leichenstudie werden 2 neue koaxiale posteriore Portale zur Sprunggelenkarthroskopie beschrieben, wobei in keinem Fall eine Verletzung oder Kontakt der posterioren neurovaskulären Strukturen beobachtet wurde [32]. Eine Autorengruppe wendet klinisch regelmäßig 2 posteriore Portale bei posterioren periartikulären Veränderungen an. Sie berichten über 86 Fälle endoskopisch durchgeführter Rückfußeingriffe über 2 posteriore Portale oder eine Komplikation [18]. Dies wird durch eine weitere klinische Studie über die Therapie des posterolateralen Impingement-Syndroms bestätigt [33].