Patienten: In der Zeit von 1999 bis 2012 wurde bei 88 Patienten ein endoskopisches Release der Plantarfaszie (ERPF) durchgeführt. Es handelte sich hierbei um 40 männliche und 48 weibliche Patienten. Das mittlere Alter der Patienten betrug 52,5 Jahre (32–73 Jahre). Die Diagnose einer plantaren Fasziitis wurde gestellt anhand des klinischen Befunds sowie eines positiven Lokalanästhesietests. Hierbei ist der lokale Druckscherz am medialen calcanearen Ansatz der Plantarfaszie typisch. In den letzten Jahren kamen zunehmend auch Patienten mit kernspintomografischen Befunden (Abb.1). Der Nachuntersuchungszeitraum betrug zwischen 18 und 146 Monate (MW: 52,5 Monate). Die Patienten wurden ausschließlich aus einer Zuweisungsambulanz rekrutiert und durchliefen somit bei den Zuweisern intensive konservative Therapieversuche von zumindest 6 Monaten.

Operationstechnik: Die ersten 5 Patienten wurden in Bauchlage unter Zuhilfenahme eines Bildwandlers operiert. Bei den übrigen Patienten erfolgte der Eingriff in einer standardisierten biportalen Technik in Rückenlage ohne intraoperative Bildwandlerkontrolle. Hierbei wurden Instrumenten- und Arthroskop-Portal je nach Bedarf mehrfach gewechselt. Mithilfe einer Spinalnadel wurde zunächst der Ansatzbereich der Plantarfaszie am Kalkaneus von lateral palpiert (Abb. 2).

In diesem Bereich am Übergang der Fußsohlenhaut zur normalen Fußhaut wurde eine oberflächliche Stichinzision angelegt; diese wurde mit einer stumpfen Klemme bis zum Kalkaneus erweitert. Mit dem stumpfen Trokar im Arthroskopieschaft wurde der Unterrand des Kalkaneus palpiert. Der Standardarthroskopieschaft (5,5 mm) wurde dann zur medialen Seite so weit vorgeschoben, dass er unter der Haut zu palpieren ist. Die Hautinzision erfolgte oberflächlich und das Subkutangewebe wurde mit einer Klemme gespreizt. Von medial wurde entweder ein Shaver oder ein bipolares Resektionsinstrument eingeführt, um zunächst den plantaren Fersensporn zu identifizieren und vorsichtig von Weichteilgewebe zu befreien. Hierbei wurde darauf geachtet, dass der Bereich, in dem der Baxter-Nerv verläuft, möglichst geschont wurde. Dieses Vorgehen wurde dadurch erleichtert, dass die Plantarfaszie nicht an der Spitze des ossären Sporns inseriert, sondern unterhalb dieses knöchernen Vorsprungs. Mit dem bipolaren Resektionsgerät wurde sehr zurückhaltend umgegangen, da es bei dem geringen Flüssigkeitsvolumen rasch zu einem erheblichen Temperaturanstieg kommen kann, der wiederum Weichteilschäden zur Folge hat. Falls vorhanden, wurden die ossären Vorsprünge mit einer Kugelfräse in biportaler Technik entfernt. Dies wurde von uns immer angestrebt, um die postoperative Patientencompliance zu erhöhen (Abb. 3). Hierbei hat sich auch die Kugelfräse als günstiger erwiesen als ein Akromionizer, da diese weniger Weichteile beeinträchtigt.

Nach Resektion des Sporns erfolgte die Identifikation der Plantarfaszie in der gesamte Breite. Nach Identifikation des gesamten Ansatzbereichs erfolgte die Resektion der medialen 30–50 % der Plantarfaszie (Abb. 4). Unter der Plantarfaszie kommt dann Fettgewebe zur Darstellung (Abb. 5). Zum Erhalt der biomechanischen Stabilität ist es unbedingt notwendig, die lateralen Anteile zu belassen (Abb. 6).

Abschließend erfolgte die Einlage einer Redondrainage ohne Sog. Der Verschluss der Stichinzisionen erfolgte mittels Einzelknopfnähten und die Patienten erhielten einen fest angelegten Kompressionsverband für 2 Tage.

Nachbehandlung: Wir empfahlen den Patienten eine konsequente Hochlagerung des Beins zunächst für 2–3 Tage sowie eine Teilbelastung für 3 Wochen. Da die Patienten nur kurzzeitig stationär lagen, war dieses nicht immer zu überprüfen. Bei den klinischen Nachkontrollen und den Nachuntersuchungen hatten wir jedoch das Gefühl, dass diesen Empfehlungen in der Mehrzahl der Fälle nicht gefolgt wurde.

Ergebnisse

Anatomische Untersuchung: Die anatomische Studie zeigte die sehr enge räumliche Nähe feiner Nerven, welche dem N. plantaris lateralis entstammten und welche zwischen Plantarfaszie und Kalkaneus zum lateralen Fußrand ziehen (Abb. 7). In diesem Zusammenhang ist erwähnenswert, dass es sich hierbei u.a. um motorische Endäste zum M. abductor digiti minimi handelt. Bleibt man bei der ERPF am plantaren Fersensporn sowie dem proximalen Ansatz der Plantarfaszie, ist eine Verletzung des Nerven zu umgehen.

Radiologische Untersuchung: Die Dünnschicht-Spiral-CT des Calcaneus mit anschließender multidirektionaler 3-D-Rekonstruktion zeigte, dass es sich bei dem sogenannten plantaren Fersensporn nicht um einen, sondern gelegentlich auch um 2 Sporne handelt (Abb. 8). Diese projizieren sich im seitlichen Röntgenbild übereinander und sind somit nicht zu differenzieren.

Klinische Ergebnisse: Bei 65 der 88 Patienten kam es zu einer klinischen Verbesserung; und sie würden den Eingriff erneut durchführen lassen. 33 Patienten zeigten ein gutes und 32 ein sehr gutes Ergebnis im Ogilvie-Harris-Score. Bei 10 Patienten war der plantare Kalkaneussporn radiologisch nur unzureichend reseziert. Dieses korrelierte jedoch nicht mit einem schlechteren Ergebnis. Die postoperative Dauer der Beschwerden reichte von 2 Wochen bis 3 Monate. Hierbei wiesen die Patienten, die initial konsequenter teilbelastet haben, eine kürzere Heilungsdauer auf.

Bei 6 Patienten mit nicht zufriedenstellendem Ergebnis zeigte sich eine ossäre Übermüdungsreaktion des Kalkaneus (Abb.9). Diese Komplikation wurde durch Entlastung über 6 Wochen konservativ behandelt. Nach Wiederaufnahmen der Belastung waren die Patienten dann nach insgesamt 3–6 Monaten subjektiv mit dem Ergebnis zufrieden.

Bei 5 Patienten stellten sich sekundäre Überlastungen am lateralen Fußrand ein. Diese waren bei starker körperlicher Belastung permanent vorhanden und therapeutisch nur schwer zu beeinflussen.

Im Rahmen der frühen Rehabilitationsphase war es wichtig, trotz des minimalinvasiven Vorgehens eine vorsichtige Belastungssteigerung durchzuführen. Bei einem Patienten kam es zu einer Verletzung eines N. tibialis posterior-Asts. Die endoskopischen Portale heilten ohne Probleme. Es fanden sich keine postoperativen Infektionen.