Die OP-Zeit betrug im Rahmen der Lernkurve bei den ersten 17 Fällen [26] mit Werten zwischen 21 und 74 Minuten (MW: 41 Minuten) noch länger als in der offenen Technik. Die mittlere OP-Zeit bei der gesamten Gruppe betrug nun durchschnittlich 27 Minuten (17–74) und konnte somit schon deutlich reduziert werden.

Diskussion

Die Basis der Behandlung der plantaren Fasziitis bilden die Belastungspause und eine lokale antiinflammatorische Therapie. Unterstützt wird diese Therapie durch die systemische Gabe von nichtsteroidalen Antiphlogistika. Die häufig Verwendung findenden Einlagen können bei der zugrunde liegenden Pathologie (Traktion) biomechanisch nur wenig bewirken. Ziel kann es allenfalls sein, eine Umverteilung des Drucks vom überlasteten schmerzhaften Bereich auf den nicht empfindlichen Teil der Ferse zu erzielen. Die alleinige Weichbettung der gesamten Ferse ist häufig unzulänglich. Die Weichbettung sollte nach vorne rinnenförmig auslaufen, da die Faszie ebenfalls länglich nach vorne verläuft. Eine kreisförmige Aussparung des sogenannten Fersensporns ist oftmals nicht hilfreich, da sie als Hypomochlion an ihrem vorderen Rand zu einem vermehrten Zug an der Faszie führt und die Schmerzen verstärkt. Eine mediale Abstützung am Sustentaculum tali ist sinnvoll, um gegebenenfalls eine zu starke Valgusachse des Rückfußes zu korrigieren und die entstehenden Kräfte von der Faszie auf gesunde Strukturen zu verteilen.

Bei anhaltenden Beschwerden trotz der Ausschöpfung dieser nichtinvasiven Maßnahmen ist die Infiltration mit einem Corticoid/Lokalanästhesie-Gemisch indiziert. Hierbei werden bis zu 2–3 Infiltrationen im Abstand von etwa 1–2 Wochen vorgenommen, in schwierigen Fällen gegebenenfalls unter Röntgenkontrolle.

Alle Autoren verweisen jedoch auf den relativ langen Behandlungsverlauf, der dem Patienten erläutert werden muss. Gleichfalls gilt schon beim ersten Gespräch mit dem Patienten zu bedenken, dass die Therapie nicht in allen Fällen zu befriedigenden Ergebnissen führt.

Die Behandlung der Fasziitis plantaris mit der extrakorporalen Stoßwellentherapie ist von Heller [28] sehr gut zusammenfassend dargestellt worden. Der ganz genaue Wirkungsmechanismus dieser Methode ist letztlich unklar. Es existieren viele Studien mit vielen unterschiedlichen Geräten, Impulsraten und Energiestärken. Die Wirksamkeit scheint abhängig von Dauer und Stärke der Beschwerden zu sein. Erfolgsquoten von bis zu 88 % werden beschrieben. Krischek [17] wies darauf hin, dass der wahrscheinlich größte Effekt bei 3 x 500 Applikationen mit LA auftritt. Weitere Untersuchungen von Maier et al. [29] wiesen darauf hin, dass Patienten mit einem Calcaneusödem eine bessere Prognose in der ESWT haben. Placzek et al. [45] konnten aufzeigen, dass eine einmalige Injektion von 200 IU Botulinum-Toxin (Dysport, Ipsen-Pharma) zu einer signifikanten Schmerzreduktion von Patienten mit einer Plantarfasziitis führen kann.

In einer randomisierten Level-1-Studie verglichen Rompe et al. [30] bei einer akuten Plantarfasziitis ein Plantarfaszien-spezifisches Stretching-Programm mit repetitiver Niedrigenergie-Schockwellenbehandlung. In beiden Gruppen kam es nach 15 Monaten zu einer deutlichen Verbesserung. Das Stretching-Programm zeigte jedoch eine Überlegenheit für die ersten 4 Monate.

Erst nach Ausschöpfung sämtlicher konservativer Therapiemaßnahmen und weiterhin bestehenden Beschwerden sollte die Operation erwogen werden. Hierbei kommen die offene konventionelle Fasziotomie, die endoskopische Fasziotomie, die bildwandlergestützte Fasziotomie, die Neurolyse oder Denervation, die Calcaneusosteotomie oder die Calcaneusanbohrung evtl. mit Anhebung des Fettpolsters als Methoden zur Anwendung.

Bei der Entscheidung zur Operation müssen immer auch die möglichen resultierenden Komplikationen berücksichtigt werden. Möglich sind Wundheilungsstörungen, Nervenläsionen, Gefäßverletzungen, hypertrophe Narbenbildung und Calcaneusfrakturen [31]. Außerdem sind Residuen nach Operation für Arzt und Patient gleichermaßen frustran.

Die Erfolgsaussichten der klassischen offenen Fasziotomie wurden u.a. durch Vohra et al. [32] aufgezeigt. Sie erzielten in 85 % gute Ergebnisse bei 48 Patienten im 10-Jahres-Verlauf, weisen jedoch auf teilweise sehr lange Nachbehandlungszeiten bis zu einem Jahr hin.

Blanco et al. [33] kamen sogar auf 100 % gute Ergebnisse bei 38 Füßen nach einem Jahr. Das Problem der mikrochirurgischen Technik ist jedoch, die genaue Ausdehnung der Fasziotomie zu bestimmen, worauf Hawkins et al. [23] hinwiesen.

Sicherlich ist bei den gedeckten endoskopischen Techniken das Risiko zu bedenken, eine iatrogene Verletzung von Strukturen im OP-Feld zu verursachen. Hierzu haben Reeve et al. [34] eine interessante anatomische Studie durchgeführt. Sie zeigten auf, dass die mittlere Distanz zwischen Arthroskop und dem Nerven zum M. abductor digiti minimi an der medialen Begrenzung der Plantarfaszie nur etwa 6 mm beträgt. Dieses entspricht auch unseren Erfahrungen im Rahmen der anatomischen Studie.

Kinley et al. [35] verglichen in einer prospektiven Studie die konventionelle offene mit der endoskopischen Technik bei 92 Eingriffen. 66 Operationen wurden in endoskopischer und 26 in offener Technik durchgeführt. Die Patienten mit endoskopischer Operation hatten weniger postoperative Beschwerden und nahmen ihre Arbeit 4 Wochen früher auf. Ungünstige Prädiktoren waren die präoperative Beschwerdedauer, das Ausmaß der konservativen Therapie sowie Übergewicht.

Diese Erfahrung der früheren Wiederaufnahme der Arbeit können wir anhand unserer Beobachtungen nicht unterstützen. Wie oben dargestellt, versuchen wir bewusst, die Patienten über einige Wochen teilbelasten zu lassen, da auch das endoskopische Vorgehen die grundlegende Biomechanik des Fußes natürlich nicht ändert.

Beim Lösen der Faszie ist u.E. besonders darauf zu achten, dass diese nur subtotal erfolgt. In einer biomechanischen Untersuchung evaluierten Murphy et al. [36] den Effekt des plantaren Release auf die mediale und laterale Säule sowie auf das Quergewölbe des Fußes. Sie konnten zeigen, dass ein komplettes Release zu einer deutlichen Abflachung der Strukturen führt. Auch Arangio et al. [37] wiesen im Rahmen einer biomechanischen Modellrechnung auf eine ähnliche Problematik hin. Thordarson et al. [38] zeigten, dass bereits ein partielles Release zu einer deutlichen Abschwächung der gewölbestabilisierenden Funktion führt. Brugh et al. [39] wiesen darauf hin, dass maximal 50 % der medialen Plantarfaszie gelöst werden sollten, da ansonsten statistisch signifikant häufiger ein lateraler Fußschmerz in den Folgemonaten entsteht.