Morbus Dupuytren

Genetische Einflüsse erhöhen die Prädisposition, aber verursachen nicht allein die Erkrankung. Mehrere Studien an Familien sowie Zwillingsstudien legen eine genetische Komponente nahe [8]. Es liegt eine starke genetische Prädisposition mit autosomal-dominanter Vererbung und variabler Penetranz vor [25]. Dolmans et al. [4] konnte in einer Genomstudie nachweisen, dass 11 SNP (single nucleotid polymorphism) an 9 verschiedenen Orten an der Entstehung des MD beteiligt sind. In einer Metastudie von 1.580 Patientinnen und Patienten mit MD und 4.480 Kontrollen fanden Becker et al. [2] 14 weitere Loci, die für die Veränderungen bei dem MD verantwortlich sein können. Die meisten Gene gehören zur Familie der Wnt-Gene. Diese Gene encodieren Glykoproteine, die als extrazelluläre Signalmoleküle fungieren. Veränderungen in den Wnt-Genen sind mit einer Vielzahl an Erkrankungen assoziiert, speziell malignen Tumoren. Wnt-Gene regulieren die Proliferation von Fibroblasten, sowohl bei malignen Erkrankungen als auch bei Fibromatosen. Die Proliferation von Fibroblasten stellt die erste Stufe der Dupuytren-Kontraktur dar. Der Zusammenhang zwischen Wnt-Genen und dem MD scheint daher pathognomonisch passend. Die derzeit entdeckten Genloci erklären aber nur etwa 1 % der Vererbbarkeit [25]. Neben der genetischen Prädisposition konnten auch weitere Risikofaktoren identifiziert werden. Dazu gehören bspw. körperliche Arbeit, vorausgegangene Handverletzungen, Rauchen und Alkoholkonsum [9, 19, 25]. Eine vollständige Liste ist in Tabelle 1 aufgeführt.

Als Dupuytren-Diathese werden Risikofaktoren, die auf ein rasches Voranschreiten der Erkrankung und auch auf ein erhöhtes Rezidivrisiko nach erfolgreicher initialer Operation hindeuten können, zusammengefasst [9]. Hierzu zählen:

positive Familienanamnese,

bilateraler Befall,

„knuckle pads“ (gutartige, schmerzlose Knoten streckseitig über den proximalen Interphalangealgelenken, teilweise verhornt),

Auftreten vor dem 50. Lebensjahr, männliches Geschlecht.

Anatomie

Um die Entstehung der Kontrakturen durch die Proliferation des Bindegewebes zu verstehen, sind anatomische Grundzüge zu veranschaulichen.

Gegenstände werden beim Greifen in der Hand fest verankert. Dies ist u.a. dadurch bedingt, dass die Haut der Handinnenfläche im Gegensatz zum Handrücken kaum verschieblich ist. Sichergestellt wird diese Besonderheit durch ein komplexes mehrschichtiges fibröses Fasersystem.

Die wichtigsten Strukturen werden im Folgenden skizziert und folgen dem dreischichtigen Aufbau der Fasersysteme der Hohlhand [9]:

• 1. Fasern zur Haut:

Grapow-Fasern

• 2. Bindegewebige Zwischenschicht:

Palmaraponeurose (Längs- und Querfasersystem)

Thenar- und Hypothenarfaszie

• 3. Verbindung zwischen Knochen und Zwischenschicht:

Septen nach Legueu und Juvara

Interosseusfaszien

Oberflächlich der Längsfasern der Palmaraponeurose verlaufen die Grapow-Fasern, die die Palmaraponeurose mit der Haut verbinden. Diese Fasern sind frühzeitig betroffen und zeigen für die Untersucherin bzw. den Untersucher die ersten klassischen sichtbaren Merkmale der Erkrankung, die trichterförmigen Einziehungen der Haut. Die Palmaraponeurose besteht aus einem Längs- (Fasciculi longitudinales) und einem Querfasersystem (Fasciculi transversi). Da die Längsfasern oberflächlicher liegen, zeigen sich bei Befall die typischen Knoten und Stränge. In der Tiefe verlaufen die Querfasern, die auf Höhe der Metakarpophalangeal (MCP)-Gelenke von ulnar nach radial ziehen. Bei einem Befall des Daumens sind diese Faseranteile häufig mitbetroffen. Bei einem Befall der Finger sind diese meist nicht pathologisch verändert [9].

Die Thenar- und Hypothenarmuskulatur ist von einer sehr zarten Faszie umgeben. Auch dieses Bindegewebe kann von der Erkrankung betroffen sein und bis zu 10 mm dicke Stränge entwickeln. Am Thenar sind diese meist zwischen dem A1-Ringband und dem Retinaculum flexorum lokalisiert [9]. Am Hypothenar können diese bis zur Region des Os pisiforme nach proximal reichen. Es gibt 9 Septen nach Legueu und Juvara, die 8 Kanäle für die Beugesehnen, Mm. lumbricales und die Gefäß-Nerven-Bündel bilden. Sie werden auch als eine Art „pulley system“ oder Palmaraponeurosen-Septen-System (PASS) bezeichnet. Sind diese Septen mitbetroffen, können sie das A1-Ringband komprimieren und eine Ringbandstenose vortäuschen. Die Interosseusfaszien stellen die Befestigung der oberflächlich von ihnen liegenden Gewebeschichten mit dem Knochen dar. Vor allem am dritten Mittelhandknochen ist diese Verankerung am prominentesten. Diese Gewebeschicht ist in der Mehrzahl der Fälle nicht erkrankt [9].

Pathophysiologie

Der MD ist eine palmare Fibromatose. Betroffen sind die Palmarfaszie sowie die Faszien der Hohlhand und Finger. Die Hohlhand- und Fingerfaszien stellen als dreidimensionales Netzwerk eine wesentliche stabilisierende Struktur der palmarseitigen Haut an der Hand dar und schützen die darunterliegenden Strukturen (vgl. o.). Dorsal an der Hand fehlen diese Strukturen, wodurch die Haut dort deutlich flexibler und verschieblicher ist. So halten bspw. die Grayson- und Cleland-Bänder die Haut bei Flexion und Extension der Finger in Position, und das Schwimmband (Lig. metacarpale superficiale transversum) wird beim Abspreizen der Finger angespannt und ist für die Kontur der Zwischenfingerfalten mitverantwortlich.

Beim MD bilden sich durch Umwandlung (Metaplasie) von Fibroblasten in Myofibroblasten aus diesen Faszienstrukturen zunächst Knoten und später Stränge.

Die Proliferation der Myofibroblasten führt zu einer Verkürzung der Dupuytren-Stränge, wodurch Kontraktionskräfte auf das umgebende Gewebe wirken. Diese Proliferation wird durch verschiedene Zytokine wie z.B. TGF-?, PDGF und IL-1 vermittelt. Innerhalb der Myofibroblasten interagiert ?-Aktin mit dem extrazellulären Fibronektinkomplex. So entstehen zunehmende Beugekontrakturen der Finger und je nach Befall auch des Daumens [25].

Diagnostik

Der M. Dupuytren ist eine Blickdiagnose.

Anamnese

Eine gründliche Anamnese sollte jedoch zwingend durchgeführt werden. Hierzu zählen das Abfragen der Risikofaktoren, die ggf. auf eine Dupuytren-Diathese hindeuten können (Tab. 1). Die Patientinnen und Patienten kommen in den unterschiedlichsten Erkrankungsstadien zur Ärztin bzw. zum Arzt. Sie berichten häufig über eine langsam, über Jahre hinweg zunehmende Verhärtung der Handinnenfläche, die schließlich in einer Bewegungsminderung der betroffenen Finger mündet. Meist sind der Ring- und/oder Kleinfinger als Erstes betroffen [9].

Untersuchung