Morbus Dupuytren

In der einzigen Langzeitstudie [20, 25] mit 5-Jahres-Nachuntersuchung zeigten 291 von 623 (47 %) ursprünglich behandelten Patientinnen und Patienten ein Rezidiv (definiert als Verschlechterung der Kontraktur um mindestens 20°). Dies ist zwar hoch, aber vergleichbar mit den Rezidivraten nach operativer Therapie.

Perkutane Nadelaponeurotomie

Als weiteres minimalinvasives Verfahren steht die perkutane Nadelaponeurotomie zur Verfügung. Ziel der Therapie ist nach lokaler Betäubung eine Durchtrennung der Dupuytren-Stränge mithilfe einer Nadelspitze. Die richtige Indikationsstellung ist entscheidend. Voraussetzung und Indikationen sind [9]:

intakte Haut über dem Strang,

singulärer subkutaner Strang, proximal der distalen Hohlhandbeugefurche, der bis über das Grundgelenk reicht, mit einer Beugekontraktur von 30° oder mehr im Fingergrundgelenk,

vorbereitende Maßnahme bei Rezidivkontraktur und geplanter sekundärer offener Aponeurektomie.

Nach Infiltration von Betäubungsmittel wird der singuläre Strang proximal der distalen Hohlhandbeugefurche mit der Nadel in senkrechtem Angriffswinkel mehrfach fächerförmig zerschnitten. Der Finger sollte in Traktion und Extension gehalten werden. Darauf folgt die manuelle Aufdehnung des Fingers durch die Ärztin bzw. den Arzt. Anschließend sollte ein Konfektionsstreckhandschuh zum nächtlichen Tragen verordnet werden. Die Therapie kann an einem betroffenen Finger bis zu dreimal durchgeführt werden. Bei festzustellendem Ausbleiben einer Besserung der Beschwerden sind weitere operative Verfahren zu diskutieren. Die Verordnung von Physio-/Ergotherapie ist fakultativ [9].

Bei der Nadelfasziotomie besteht die Gefahr der Verletzung der Gefäß-Nerven-Bündel, da diese zuvor nicht dargestellt werden [25].

Bhat et al. [3] fand bei 23 Patientinnen und Patienten (28 betroffene Hände bzw. 38 betroffene Finger) bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 22 Monaten (min. 12, max. 28) eine Verbesserung des mittleren passiven Streckdefizits von 50° auf 10°, mit einer mittleren prozentualen Korrektur von 83 %.

Die Rezidivrate beträgt in einer aktuellen Arbeit nach durchschnittlich 30,2 Monaten 29,7 %, wobei ein höheres Tubiana-Stadium vor der Prozedur mit einer signifikant höheren Rezidivrate einherging. Trotzdem zeigte sich eine hohe Patientenzufriedenheit und fast alle Patientinnen und Patienten würden retrospektiv die perkutane Nadelaponeurotomie erneut durchführen lassen [16].

Operative Verfahren

Die Wahl des geeigneten operativen Verfahrens zur Entfernung der Dupuytren-Stränge ist höchst individuell mit der Patientin bzw. dem Patienten und dem vorliegenden Schweregrad zu korrelieren. Nach wie vor fehlen qualitativ ausreichend gute Studien zum Vergleich der verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten. Die am häufigsten angewendete und als Goldstandard geltende chirurgische Therapie ist die partielle Aponeurektomie. Weitere Operationstechniken umfassen die segmentale Aponeurektomie, die totale Aponeurektomie und die Dermatoaponeurektomie [9].

Partielle Aponeurektomie

Ziel der operativen Behandlung sind die Verbesserung der Funktionsfähigkeit der Hand, die Reduktion der Beugekontraktur, die Verhinderung von Rezidiven und eine Verbesserung der Ästhetik [28]. Bestehen bei einer Patientin bzw. einem Patienten Stränge an einem oder mehrerer Finger mit Bewegungslimitierung (Tubiana-Stadien 2–4), ist dieses operative Vorgehen den minimalinvasiven Verfahren überlegen, um ein funktionell zufriedenstellendes Ergebnis zu erzielen. Die Operation kann mit Lupenbrille in Plexus- oder Allgemeinanästhesie durchgeführt werden. Die Hautinzisionen sind individuell an die anatomische Situation der Hand/Finger und der vorliegenden Stränge anzupassen. Zum Repertoire gehören Bruner-Inzision oder Mini-Bruner-Inzisionen als auch Z-Plastiken oder VY-Plastiken, v.a. im Rezidivfall. Nach Freilegung des Strangs wird seine proximale Begrenzung eindeutig identifiziert, und der Strang anschließend von proximal nach distal unter evtl. notwendiger Neurolyse des Gefäß-Nerven-Bündels sorgsam exzidiert. Palpationen des verbliebenden Gewebes nach Exzision des Hauptstrangs geben einen Hinweis darauf, ob noch Restfasern an verhärtetem Kollagen anzutreffen sind. Gegebenenfalls ist in Fällen einer vorgeschrittenen Erkrankung eine zusätzliche Arthrolyse, v.a. des Fingermittelgelenks, notwendig. Eine Indikation ergibt sich, wenn der Finger eine Beugekontraktur im Fingermittelgelenk > 20° nach Strangexzision aufweist. Für einen spannungsfreien Hautverschluss sind in der Regel lokale Verschiebelappenplastiken (Z-Plastiken oder VY-Dehnungslappenplastiken) notwendig. Bei schweren Kontrakturen kann auch eine Vollhauttransplantation notwendig werden [5, 9, 25]. Postoperativ sollte eine Gipsschiene in Streckstellung des Fingers angelegt werden. Diese sollte in regelmäßigen handtherapeutischen Sitzungen zum Zwecke der frühfunktionellen Beübung abgelegt werden [9]. Häufige Komplikationen der partiellen Aponeurektomie sind in Tabelle 3 dargestellt.

Durch die partielle Aponeurektomie kann nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 2,4 Jahren die mediane präoperative Grundgelenkskontraktur von 47,5° auf postoperativ 15,0° korrigiert werden, die mediane präoperative Fingermittelgelenkskontraktur von präoperativ 52,5° auf postoperativ 15,0° nach 1,5 Jahren. Bei 36 % der Gelenke trat nach durchschnittlich 3,7 Jahren ein Rezidiv auf [13].

Totale Aponeurektomie

Dieses Verfahren zeichnet sich durch seine Invasivität aus. Nach Darstellen des Strangs wird dessen Exzision mit einer radikalen Aponeurektomie bis in den betroffenen Finger hinein kombiniert. Die Rate der postoperativen Komplikationen ist hoch. An erster Stelle steht aufgrund der großen Wundfläche und des Ausdünnens des Bindegewebemantels das Risiko für eine Hautnekrose mit konsekutiven Wundheilungsstörungen [9, 25]. Diese Technik wird nur noch sehr selten angewandt.

Amputation

Die Amputation stellt das letzte operative Therapiemittel dar. Sie sollte Rezidiven mit massiver Kontraktur an Fingern mit gestörter Trophik und Sensibilität vorbehalten bleiben, stellt dann aber manchmal die funktionell bessere Option dar als ein Erhaltungsversuch [25].

Fazit für die Praxis

• 1. Beim Morbus Dupuytren bilden sich durch Umwandlung (Metaplasie) von Fibroblasten in Myofibroblasten aus diesen Faszienstrukturen zunächst Knoten und später Stränge. Die Proliferation der Myofibroblasten führt zu einer Verkürzung der Dupuytren-Stränge, wodurch Kontraktionskräfte auf das umgebende Gewebe wirken. Diese Proliferation wird durch verschiedene Zytokine wie z. B. TGF-?, PDGF und IL-1 vermittelt. Innerhalb der Myofibroblasten interagiert ?-Aktin mit dem extrazellulären Fibronektinkomplex.

• 2. Genetische Einflüsse erhöhen die Prädisposition, aber verursachen nicht allein die Erkrankung. Daneben existieren weitere Risikofaktoren bspw. körperliche Arbeit, vorausgegangene Handverletzungen, Diabetes mellitus, Rauchen und Alkoholkonsum.

• 3. Das Ausmaß der Kontrakturen wird mithilfe der Tubiana-Klassifikation eingeschätzt.

• 4. Die konservative Therapie umfasst Infiltrationen, Handtherapie, Radiatio bzw. Stoßwellentherapie. Minimalinvasive Therapien beinhalten Injektion mit Kollagenase oder die perkutane Nadelaponeurotomie.

• 5. Die am häufigsten angewendete und als Goldstandard geltende chirurgische Therapie ist die partielle Aponeurektomie.