Morbus Dupuytren

Die klinische Untersuchung sollte daraufhin abzielen, die periphere Sensibilität, Motorik und Durchblutung der Finger zu untersuchen, mögliche Differenzialdiagnosen auszuschließen, sowie das Ausmaß der Kontrakturen mithilfe der Tubiana-Klassifikation einzuschätzen. Es werden die (gelegentlich druckschmerzhaften) Knoten und Strängen (Abb. 1) an der Innenfläche der Hand palpiert; typischerweise sind Klein- und Ringfinger betroffen. Die sorgfältige klinische Untersuchung umfasst die Bewegungseinschränkungen im Grund-, Mittel- sowie im Endgelenk [12].

Die Tubiana-Klassifikation hat sich in der Beurteilung der Quantifizierung der vorliegenden Kontrakturen durchgesetzt (Tab. 2). Sie wird für jeden betroffenen Finger einzeln aufgeführt. Der Schweregrad eines Stadiums setzt sich aus der Summe aller Kontrakturen an Fingergrund-, Fingermittel- und Fingerendgelenk zusammen [9, 12, 25].

Differenzialdiagnose

Das Bogensehnenphänomen stellt die wichtigste Differenzialdiagnose dar. Hierbei kommt es aufgrund von Insuffizienzen des PASS sowie des A1– und A2-Ringbands zu einer Verlagerung der Beugesehnen in diesem Bereich nach unmittelbar subkutan. Diese Sehnen sind dann verdickt sichtbar und teilweise mit darüber liegender Hornhaut versehen, was dem Bild eines M. Dupuytren stark ähneln kann. Aber auch die fixierte Ringbandstenose ist eine wichtige Differentialdiagnose [9].

Bildgebung

Eine dynamische Ultraschalluntersuchung und ggf. eine Magnetresonanztomografie können bei der Diagnostik hilfreich sein [9]. Bei ausgeprägter Beugekontraktur kann eine Röntgenaufnahme des betroffenen Fingers indiziert sein, um bei langjähriger Beugekontraktur sekundäre (arthrotische) Gelenkveränderungen ausschließen zu können [12].

Therapie

Die Behandlung des M. Dupuytren stellt eine Herausforderung für die versorgende Ärztin bzw. den versorgenden Arzt dar, da die Erkrankung multifaktorieller Genese ohne Heilungstendenz ist und ein hohes Maß an Rezidiven aufweist. Ein individuell angepasster Therapieversuch ist indiziert. Zahlreiche Therapieformen stehen zur Verfügung [9, 25].

Konservative Therapie

Für zahlreiche konservative Therapieformen konnte kein Nutzen festgestellt werden. Dazu zählen die Physio-/Ergotherapie, Injektionen mit Dimethylsulfoxid, Ultraschallanwendungen oder topische Applikationen von Vitamin A und E [9].

Handtherapie

In das Spektrum der präoperativen Handtherapie gehört die Anpassung von statischen Nachtlagerungsschienen. Der Nutzen einer dynamischen Handtherapie als präventive Maßnahme, um ein Voranschreiten der Erkrankung zu verhindern oder zu verlangsamen, ist fraglich [7, 25]. Insbesondere Dehnungsübungen der kontrakten Fingergelenke und Massagen der Dupuytren-Knoten scheinen den Krankheitsverlauf eher zu beschleunigen und sind damit kontraproduktiv. Dagegen ist die Handtherapie insbesondere für die postoperative Nachbehandlung essenziell [10, 15, 25].

Infiltrationen

Für die Infiltration mit Kortison konnte ein geringer Nutzen festgestellt werden. In den Stadien N und 1 konnte nach durchschnittlich 3,2 Infiltrationen in den Strang eine deutliche, aber unvollständige Rückbildung der Knoten in 60–80 % der Fälle, mit einer Rezidivrate von 50 % innerhalb der ersten 3 Jahre nach Behandlung, dokumentiert werden. Für Injektionen mit Dimethylsulfoxid dagegen konnte kein Nutzen festgestellt werden [9].

Strahlentherapie

Die Strahlentherapie kann die Proliferation der Fibroblasten unterdrücken. Sie wird bei Morbus Dupuytren mit einer Gesamtdosis von 30 Gy mit Einzeldosen von 3 Gy/d durchgeführt [25]. Die Röntgenreizbestrahlung konnte in Studien mit dem Schweregrad von maximal 1 nach Tubiana keine Besserung der Kontrakturen und/oder eine Rückbildung der Knoten erzielen. Die Evidenz zu dieser Therapie ist niedrig und sollte nicht verordnet werden [6, 9, 25].

Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT)

Durch eine ESWT nimmt die Schmerzintensität der Patientinnen und Patienten mit MD kontinuierlich und signifikant nach der Behandlung ab (p < 0,05). Sowohl Handfunktion, als auch Kontrakturen verbessern sich ebenfalls signifikant (p < 0,05) [24]. Durch eine in der Frühphase des Morbus Dupuytren durchgeführte ESWT kann eine Verbesserung der Lebensqualität und ein verzögertes Wiederauftreten von Kontrakturen erzielt werden [1, 18].

Minimalinvasive Therapie

An minimalinvasiven Therapieformen stehen 2 Therapien zur Verfügung – die Injektion mit Kollagenase und die perkutane Nadelaponeurotomie [9].

Injektion mit Kollagenase

Clostridium histolyticum ist ein grampositives Bakterium, das eine Reihe von Toxinen produziert, darunter auch Kollagenase. Die Kollagenase greift insbesondere Kollagen Typ I und III an. Kollagen Typ III ist der dominierende Typ bei Morbus Dupuytren. Dagegen kommt es zu keinem bis wenig Effekt auf Kollagen Typ II (Knorpel) und Kollagen Typ IV (Membran von Nerven und Blutgefäßen). In Deutschland ist die Therapie nach einer Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) keine Kassenleistung [25]. Voraussetzung und mögliche Komplikationen sind [9, 11]:

– gut palpabler Strang,

– Kontrakturen im Fingergrundgelenk 20–100°,

– Kontrakturen im Fingermittelgelenk 20–80°.

Die Patientin bzw. der Patient sollte im Nachgang der Infiltration 30 min. überwacht werden. Eine vorausgehende lokale Betäubung der Hautschichten sollte erfolgen. Ist der Finger „weich“ gespritzt, wird er anschließend aufgedehnt. Dies sollte frühestens 24 h nach der Injektion erfolgen, damit die Kollagenase ihre Wirkung vollumfänglich entwickeln konnte. Bei der Aufdehnung kann es zu Hauteinrissen kommen. Diese sollten mit einem sterilen Wundverband behandelt werden und die Patientinnen und Patienten nicht von der unmittelbar notwendigen Bewegungstherapie abhalten. Eine Nachtlagerungsschiene in maximal möglicher Extension des Fingers sollte verordnet werden [9, 11].

Unerwünschte Ereignisse nach einer Kollagenase-Injektion sind sowohl in prospektiven Studien als auch in systematischen Übersichtsarbeiten gut untersucht. Häufige unerwünschte Ereignisse, darunter Hautrisse, Blutergüsse, Ödeme und Lymphadenopathie, treten in den Tagen nach der Injektion auf und sind in der Regel vorübergehend und selbstlimitierend, sodass keine weitere Behandlung erforderlich ist [17, 27]. Schwere unerwünschte Ereignisse wie Flexorsehnenrupturen oder – zeitverzögert auftretende – vaskuläre Komplikationen sind äußerst selten [17, 23].