Übersichtsarbeiten - OUP 06/2025
Ralph Gaulke
Zusammenfassung:
Aufgrund der Anatomie des distalen Radius und der Schwächung des Kapsel-Band-Apparates kommt es bei einem Befall des Handgelenkes und der Fingergrundgelenke im Rahmen entzündlich-rheumatischer Erkrankungen zu einer typischen Fehlstellung, der sog. Handskoliose. Die Grundlage dieser Fehlstellung stellt die radiokarpale Subluxation im Verbund mit der palmaren Subluxation der Extensor carpi ulnaris-Sehne dar. Hierdurch überwiegt der Zug der radialen Handgelenkstrecker, woraus eine Radialduktion der Mittelhand resultiert. Bei instabilen Fingergrundgelenken gleiten somit die Mittelhandknochenköpfchen II bis V radial unter den Strecksehnen heraus. Durch diese relative ulnarer Dislokation der Fingerstrecksehnen werden die Finger nach ulnar deviiert. Eine Stabilisierung allein in den Fingergrundgelenken unter fortbestehender Fehlstellung im Handgelenk führt sehr schnell zu einem Rezidiv der Ulnardeviation. Aus diesem Grund muss zunächst das Handgelenk stabilisiert werden, um eine orthograde Ausrichtung der Mittelhand zu gewährleisten. Nur so kann die Rezidivgefahr der Fehlstellung entscheidend gesenkt und die Funktion der Hand weitgehend wiederhergestellt werden.
Schlüsselwörter:
Handskoliose, rheumatische Handdeformität, Ulnardeviation der Finger
Zitierweise:
Gaulke R: Prinzipien der operativen Korrektur der Handskoliose des Rheumatikers
OUP 2025; 14: 244–250
DOI 10.53180/oup.2025.0244-0250
Summary: The bony anatomy of the distal radius as well as the weakening of the capsule-ligament structures in case of arthritis of the wrist and metacarpophalangeal joints in inflammatory rheumatic diseases lead to a typical deformity known as hand scoliosis. This deformity is caused by radiocarpal subluxation in combination with palmar subluxation of the extensor carpi ulnaris tendon. This causes the radial wrist extensors to dominate, resulting in radial deviation of the metacarpus. In unstable metacarpophalangeal joints, the metacarpal heads II to V slide radially to the extensor tendons. This relative ulnar dislocation of the finger extensor tendons leads to ulnar deviation of the fingers. Surgical stabilization of the metacarpophalangeal joints alone, with persistent instability of the wrist, leads to a recurrence of ulnar deviation mostly. For this reason, the wrist must be stabilized first to ensure orthograde alignment of the metacarpus. Only in this way the risk of recurrence of the deformity can be significantly reduced and the function of the hand largely restored.
Keywords: Hand scoliosis, rheumatic hand deformity, ulnar deviation of the fingers
Citation: Gaulke R: Principles of surgical correction of hand scoliosis in rheumatic patients
OUP 2025; 14: 244–250. DOI 10.53180/oup.2025.0244-0250
Sektion Obere Extremität, Fuß- und Rheumachirurgie, Klinik für Unfallchirurgie, Medizinische Hochschule Hannover & Sektion Fuß- und Rheumachirurgie, Orthopädische Klinik, Herzogin-Elisabeth-Hospital Braunschweig
Einleitung
Die Hände und Füße sind die Visitenkarten der Patientinnen und Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen. Die Instabilität im Handgelenk und in den Fingergrundgelenken bleibt unter wirksamer entzündungshemmender Medikation so lange schmerzarm, bis es unter Belastung zur Subluxation kommt. Diese ist häufig von einem Schnappen und einer Greifschwäche begleitet. Bei schlechter Krankheitskontrolle treten die Schmerzen bereits früher durch die Entzündungsmediatoren auf [1–5]. In der frühen Phase ist es möglich, das Handgelenk durch eine sog. (Spät-) Synovialektomie mit und ohne Sehnentransfer zu behandeln und so die Beweglichkeit weitestgehend zu erhalten [1, 6]. Bei fortgeschrittenen Fehlstellungen sind Teilarthrodese oder komplette Handgelenkarthrodesen notwendig, um das Handgelenk ausreichend zu stabilisieren. Daher ist es erforderlich, beginnende Fehlstellungen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln, um die therapeutischen Fenster zu nutzen und Folgeschäden zu vermeiden. Unter einem therapeutischen Fenster (engl.: window of opportunity) wird der Zeitraum verstanden, in dem eine Therapie erfolgreich angewendet werden kann [1].
Biomechanische Grundlagen der Handskoliose
Die Stabilisierung des Radiokarpalgelenkes erfolgt durch Bänder, welche teils einzeln, teils in der Kapsel verlaufen. Diese verhindern, dass das Karpus entlang der Schrägen des distalen Radius nach ulnar und palmar luxiert. Bei entzündlich-rheumatischer Erkrankungen werden die Kapsel und die Bänder durch das Volumen des Pannus (synoviales Granulationsgewebe) (Abb. 1) und den Gelenkerguss gedehnt. Zudem durchwandert der Pannus aktiv Kapsel und Bänder und schwächt diese dadurch zusätzlich. Dort wo der Pannus die Kapsel durchbricht, entstehen sog. Synovialhernien, welche Anschluss an die Sehnenscheiden gewinnen können [1, 6]. Neben dem Kapsel-Band-Apparat invadiert der Pannus auch den Knochen, sodass intraossäre Synovialhernien entstehen, welche den Knochen soweit schwächen können, dass dieser frakturiert. Der Gelenkknorpel wird vorwiegend durch eine veränderte Zusammensetzung der Synovia enzymatisch geschädigt. Das erste klinische Symptom ist häufig eine Schwellung der Extensor carpi ulnaris (ECU)-Sehnenscheide, welche als erste durch den Erguss im Handgelenk balloniert wird, da diese nur durch eine sehr dünne Membran vom ulnaren Radiokarpalgelenk getrennt ist.
Die ballonierte ECU-Sehnenscheide kann die ECU-Sehne nicht mehr ausreichend am Ulnaköpfchen stabilisieren, sodass diese nach palmar subluxiert (Abb. 2). Dadurch verliert der ECU seine Funktion als ulnare Handgelenkstrecker und wird zum Beuger und Supinator im Handgelenk. Da diese Funktion des ECU fehlt, überwiegen die radialen Handgelenkstrecker und ziehen die Mittelhand in die Radialdeviation. Durch diesen vermehrten Zug und die gleichzeitige Destabilisierung der Kapsel und Bänder gleitet das Karpus nach ulnar und palmar.
Die Köpfchen der nach radial deviierte Mittelhandknochen gleiten, wenn die Fingergrundgelenke ebenfalls durch eine Arthritis destabilisiert sind, unter den Strecksehnen nach radial. Die nun ulnar des Gelenkmittelpunktes verlaufenden Strecksehnen bewirken eine Ulnardeviation der Finger in den Grundgelenken. Analog zur Wirbelsäule wird diese Deformität als Handskoliose bezeichnet (Abb. 3) [1, 7, 8]. Da die Ulnardeviation der Finger deutlich auffälliger ist, als die Radialduktion der Mittelhand wurde in den Anfängen der Korrektur rheumatischer Handdeformitäten häufig versucht, nur die Fingergrundgelenke zu rezentrieren. Erfolgte in gleicher Sitzung keine Rezentrierung der Mittelhand, so trat das Rezidiv aufgrund des pathologischen Sehnenzuges häufig sehr früh auf. Unter der Beobachtung natürlicher Verläufe fiel Charmay Anfang der 80er Jahre auf, dass Handgelenke mit einer radiolunären Ankylose seltener Deviationen der Finger aufwiesen, als solche ohne natürliche Stabilisierung des Handgelenkes. Er leitete daraus seine Therapie der radiolunären Arthrodese ab (Abb. 4) [8]. Diese Beobachtung darf zurecht als Meilenstein in der Korrektur dieser Deformität verstanden werden.
