Die differenzierte klinische Untersuchung ergibt wichtige Hinweise auf den Ort und die Schwere der Instabilität und Schmerzen im Handgelenk. Bei der Inspektion stellt sich die palmare radiokarpale Subluxation, wie sie auch bei der Radiusflexionsfraktur auftritt, dar. In der seitlichen Ansicht ist bei gestrecktem Handgelenk die Tangente auf dem Handrücken gegenüber der Tangente auf dem Unterarm nach palmar versetzt. Zudem steht die Hand gegenüber dem Unterarm supiniert (Abb. 5). Bei der Translation zeigt sich eine Subluxation in dorsopalmarer Richtung. Diese ist jedoch nicht pathognomonisch, sondern tritt auch bei hypermobilen Handgelenken auf. Eine Translation in radioulnarer Richtung ist immer pathologisch und als erstes Zeichen einer drohenden irreparablen Subluxation zu deuten. Wird das Radiokarpalgelenk durch die Untersuchende oder den Untersuchenden reponiert und in dieser Stellung gehalten, so verspürt die Patientin bzw. der Patient unmittelbar eine deutliche Stabilisierung der Handgelenkführung, häufig sind auch die Schmerzen geringer [1]. Durch diese geschlossene radiokarpale Reposition kann das Ergebnis einer Strecksehnentransposition oder einer radiokarpalen Teilarthrodese der Patientin bzw. dem Patienten erlebbar gemacht werden.

Die Stabilität der Fingergrundgelenke wird ebenfalls durch die Translation geprüft. Zudem sollten in maximaler Beugung die Fingergrundgelenke weder nach radial noch nach ulnar aufklappbar sein. In Streckung hingegen ist diese Instabilität physiologisch. Bei der dp-Translation kann bei Instabilität häufig eine Subluxation oder Luxation provoziert werden. Die Reposition eines luxierten Fingergrundgelenkes erfolgt unter leichtem Zug und Dorsaltranslation des Grundgliedes gegen das Köpfchen des Mittelhandknochens. Bei chronischer Luxation gelingt dies aufgrund der Verkürzung der Weichteile und der dorsalen knöchernen Arrosionen im Grundglied häufig nicht mehr.

Radiologische Zeichen

Zur radiologischen Diagnostik gehören einerseits Aufnahmen der Hand in 2 Ebenen (dp und schräg) zur Beurteilung sämtlicher Destruktionen und Fehlstellungen der ganzen Hand und andererseits Zielaufnahmen des Handgelenkes mit dem Zentralstrahl auf dem Kapitatumkopf in 2 Ebenen (dp und seitlich) sowie Funktionsaufnahmen in Ulnar- und Radialduktion im dp-Strahlengang zur Beurteilung karpaler Instabilitäten und Destruktionen. Funktionsaufnahmen im seitlichen Strahlengang in maximaler Handgelenkextension und -flexion können beim Verdacht auf eine palmare radiokarpale Subluxation hilfreich sein.

Der Anteil der Überdeckung der Fovea lunata des distalen Radius durch das Lunatum ist ein sehr unzuverlässiger Parameter, da dieser einer hohen interindividuellen Variabilität unterliegt. Zuverlässiger ist eine V-förmige Erweiterung des Gelenkspaltes zwischen dem Processus styloideus radii und dem Skaphoid in der dp-Aufnahme des Handgelenkes (Abb. 6). Im seitlichen Strahlengang des Handgelenkes sollte die Tangente am dorsalen distalen Radius dem dorsalen Lunatum anliegen (Abb. 7). Bei palmarer Subluxation des Karpus ist dies nicht mehr der Fall [1]. Wenn die palmare Subluxation des Karpus langsam voranschreitet, bildet sich korrespondierend zur proximalen karpalen Reihe eine Ausziehung der palmaren Radiuskante (Konsolenbildung), auf der das Karpus dann ruht. Funktionsaufnahmen in Radial-/Ulnarduktion zeigen weitere Instabilitäten radiokarpal und interkarpal auf. Häufig zeigt sich eine skapholunäre Dissoziation oder eine Erweiterung des STT-Gelenkspaltes (Gelenk zwischen Skaphoid, Trapezium und Trapezoideum) als Zeichen der Bandinstabilität. Richtet sich das Skaphoid in Ulnarduktion nicht mehr auf, so besteht bereits ein fixierter karpaler Kollaps, welcher nur noch durch eine radiokarpale Arthrodese korrigiert werden kann [1].

Wertigkeit der MRT

In der MRT wird vor allem der Gelenkerguss und die Synovialitis gut dargestellt. Auch periartikuläre und intraossäre Synovialhernien können sicher dargestellt werden. Knorpelschäden und Schädigungen des TFCC sind in den meisten Fällen erkennbar. Die Beurteilung der Bänder weist eine hohe Fehlerquote auf. Knochenmarködeme als Reaktion auf die Arthritis finden sich häufig. Sehnenrupturen können bei Auftreibung der Sehnenenden und sichere Dehiszenz ebenfalls detektiert werden [9].

Wertigkeiten der CT

Die CT gibt einen Eindruck über die Größe intraossärer Synovialhernien und der verbliebenen Reststabilität des Knochens. (Spontan-) Frakturen werden sicher dargestellt. Die dreidimensionale Stellung der Knochen kann in der CT am sichersten analysiert werden [1].

Differenzialtherapie des instabilen Handgelenkes

Bei weitgehend erhaltener Kapselbandstrukturen ist die Synovialektomie des Radio- und Mediokarpalgelenkes die Therapie der Wahl. Sind Sehnenscheiden mitbetroffen, so erfolgt diese offen, da auch die Sehnenscheiden mit entfernt werden müssen, um Sehnendefektrupturen vorzubeugen [10]. Sind nur die Gelenke betroffen und die Sehnenscheiden frei, bietet sich die totale arthroskopische radio- und mediokarpale Synovialektomie als schonendste Behandlung an [10, 11]. Nach der Synovialektomie kann die Stabilität der karpalen Gelenke unter direkter Sicht beurteilt werden. Das Ziel der Operation ist es, die Entzündung zu beherrschen und durch eine Vernarbung der Kapsel eine ausreichende Stabilität wiederherzustellen. Dazu ist es erforderlich, das Handgelenk für 4 Wochen ruhig zu stellen. Danach sollte mit aktiver Bewegung begonnen werden. Eine passive Mobilisation der Bewegungseinschränkung sollte frühestens ab der 13. postoperativen Woche erfolgen, um den Narben Zeit zur Reifung zu geben. Die Stabilität des Handgelenkes steht funktionell vor der Beweglichkeit [1].

Besteht bereits eine Subluxation im Handgelenk, so sollte neben der Synovialektomie eine Transposition der Extensor carpi ulnaris-Sehne unter Stabilisierung durch eine Schlinge des Retinaculum extensorum erfolgen (Abb. 8). Führt dies nicht zu einer ausreichenden Stabilisierung, so ist additiv eine Transposition der Extensor carpi radialis longus-Sehne auf die ECU-Sehne erforderlich, um den radialen Zug am Handgelenk zu mindern und den ulnaren Zug zu verstärken (Abb. 9) [1, 6, 12].