Gelingt es durch diese Maßnahmen nicht, das Lunatum auf dem Radius zu reponieren, so ist die radiolunäre Arthrodese indiziert [1, 12]. Diese erfolgte in den 80er und 90er Jahren durch Knochenklammern, Kirschner-Drähte und Schrauben. Diese instabilen Arthrodese bedurften einer langen Gipsruhigstellung. Häufig ging ein Teil der Reposition aufgrund der Instabilität der Fixierung verloren. Nach dorsal auswandernde Knochenklammern führten zudem häufig zu Strecksehnenarrosionen und -defektrupturen [13, 14]. Mittlerweile hat sich die radiolunäre Arthrodese durch dorsale Miniplättchen als Goldstandard etabliert. Diese Form der Arthrodese ist so stabil, dass aus dem Gips bzw. der Orthese heraus bereits frühzeitig eine aktive Bewegung des Handgelenkes durchgeführt werden kann. Pseudarthrosen sind selten. Zur Erhöhung der Primärstabilität ist darauf zu achten, dass eine quere Schraube den radiolunäre Arthrodesenspalt kreuzt, da es sonst zur Ermüdungsfraktur der Platte kommen kann (Abb. 4) [14, 15].

Zeigt sich bereits in den präoperativen Funktionsaufnahmen, dass sich in der Ulnarduktion das Skaphoid nicht aufrichtet, so hat sich das therapeutische Fenster für die radiolunäre Arthrodese bereits geschlossen. In diesem Fall sollte eine radioskapholunäre (RSL) Arthrodese unter Aufrichtung des Skaphoids erfolgen, um eine erneute Radialdeviation der Mittelhand sicher zu verhindern (Abb. 10) [1]. Hier haben sich winkelstabile Platten, wie sie zur Osteosynthese distaler Radiusfrakturen eingesetzt werden, bewährt. Durch jeweils 3 winkelstabile Schrauben im Lunatum und Skaphoid kann auch hier eine übungsstabile Osteosynthese erreicht werden, welche die frühe aktive Mobilisation aus der Schiene erlaubt [1]. Bei ausreichender Resektion der Gelenkflächen tritt die Knochenheilung innerhalb von 6–12 Wochen zuverlässig ein. Pseudarthrosen betreffen fast ausschließlich das Gelenk zwischen Skaphoid und Radius aufgrund der sehr palmaren Krafteinleitung am distalen Skaphoidpol. Keinesfalls darf beim Rheumatiker der distale Skaphoidpol, wie bei der RSL-Arthrodese bei degenerativen Erkrankungen empfohlen, reseziert werden, da sonst eine erneute Radialdeviation der Mittelhand droht! [1, 16]

Ist neben dem Radiokarpalgelenk auch das Mediokarpalgelenk bereits stark destruiert, so sollte auch dieses in die Arthrodese mit einbezogen werden. Die Karpometakarpalgelenke sollten, so sie nicht betroffen sind, nicht versteift werden. Diese Gelenke lassen zwar kaum eine Beweglichkeit zu, geben der Patientin/dem Patienten aber ein freies Gefühl in der Bewegung der Finger. Bei dieser Arthrodese empfiehlt sich gleichfalls die Verwendung von winkelstabilen Platten für distalen Radiusfrakturen (Abb. 11) [1, 17].

Sind auch die Radiometakarpalgelenke mitbetroffen, so ist die radiometakarpale Arthrodese (klassische Handgelenkarthrodese) indiziert (Abb. 12). Der III. Mittelhandknochen sollte in beiden Ebenen in der Achse des Radius liegen. Eine Versteifung in 10–15° Streckstellung, wie bei degenerativen Erkrankungen empfohlen, sollte unterbleiben, da sonst, bei beidseitigem Befall, die Analhygiene nicht mehr möglich ist und die Patientin/der Patient durch die Operation zum Vollpflegefall wird. Auch die Arthrodese eines Handgelenkes in Streckstellung und des anderen in Beugestellung wurde aufgrund des ungünstigen kosmetischen Ergebnisses verlassen. Werden hingegen beide Handgelenke in 0°-Streckung versteift, so ist die Körperhygiene weiterhin aktiv möglich [1, 17, 18]. Studien haben gezeigt, dass eine Handgelenkarthrodese in 10° Streckung zu keiner höheren Greifkraft gegenüber einer Arthrodese 0° Streckung führt [19].

Für eine Handgelenkprothese findet sich bei entzündlich-rheumatischen Gelenken aufgrund der Instabilität keine Indikation. Gekoppelte Prothesen führen zu erheblichem Abrieb und sind daher in dieser Klientel ebenfalls keine Option.

Ist das Handgelenk orthograd ausgerichtet, so kann die Rezentrierung der Fingergelenke, in der Regel in der gleichen Operation, erfolgen. Bei erhaltener Gelenkkontur und fehlender Luxation besteht die Therapie an den Grundgelenken der Finger II–V in einer offenen Synovialektomie und Rezentrierung der Strecksehnen. Bei sehr kontrakter Luxation der Strecksehnen ist es gelegentlich erforderlich, die ulnare Streckerhaube zu inzidieren. Die radiale Streckerhaube wird gerafft, bis die Strecksehne wieder zentral über dem Mittelhandknochenköpfchen verläuft (Abb. 13). Besteht bereits eine Subluxation im Grundgelenk, so werden zusätzlich die interosseus-Sehnen mit den distalen Streckerhäubchen reseziert (Littler Release) [2, 5, 20]. Besteht eine Destruktion des radialen Seitenbandes, so wird dieses aus einem radialen Drittel der palmaren Platte rekonstruiert. Solange die Kontur der Mittelhandknochenköpfchen und der Grundgliedbasen erhalten ist, ist eine Rezentrierung auch bei fehlendem Knorpelbelag erfolgreich durchführbar. Der Grund hierfür ist die innere Denervation des Gelenkes durch die Synovialektomie. Sind die Gelenke irreponibel aufgrund kontrakter Weichteile oder bestehen bereits Knochenverluste streckseitig am Grundglied und oder palmar am Mittelhandknochenköpfchen, so ist auch heute noch die Implantation von Silikonplatzhaltern nach Swanson die Therapie der Wahl. Mit diesen gelingt es zusammen mit der Weichteilbalancierung in den meisten Fällen die Fehlstellung zu korrigieren [21]. Aufgrund der Materialeigenschaften brechen die Platzhalter je nach Belastung kurz- bis mittelfristig. Da diese aber gleichzeitig ausgiebige Narben induzieren, kommen die Patientinnen und Patienten häufig auch mit den gebrochenen Platzhaltern gut zurecht. Regelmäßige Röntgenkontrollen sind dennoch zu empfehlen, da bei manchen Patientinnen und Patienten der Silikonabrieb zu ausgedehnten Osteolysen bis hin zu Spontanfrakturen an Mittelhandknochen und Grundgliedern führt. In diesen Fällen sollte der Platzhalter wieder entfernt werden [22].

Fazit für die Praxis

Die Korrektur der Handskoliose erfordert ein tiefes biomechanisches Verständnis für das Zusammenspiel von Gelenkketten. Nur durch eine Korrektur von proximal nach distal kann eine Handskoliose mit der bestmöglichen Funktion korrigiert werden. Dabei sollten so viele Gelenke wie möglich erhalten bleiben, um die Funktion nicht zu stark einzuschränken. Es ist eine ausführliche Aufklärung der Patientinnen und Patienten über die Möglichkeit von Rezidiven erforderlich. Es darf keinesfalls die Hoffnung geweckt werden, dass die volle Handfunktion wieder hergestellt werden kann. Dennoch ist die Zufriedenheit der Patientinnen und Patienten mit dem o.g. Vorgehen sehr hoch. Bei der Korrektur der Handskoliose handelt es sich um einen hoch differenzierten Eingriff. Daher sollte dieser von handchirurgisch versierten Rheumachirurginnen und -chirurgen durchgeführt werden. Eine Versorgung durch Handchirurginnen und -chirurgen, ohne Kenntnisse um die Besonderheiten rheumatischer Handdeformitäten, führt häufig zur Notwendigkeit von Revisionseingriffen, welche primär vermieden werden könnten.