Übersichtsarbeiten - OUP 11/2017
Als soziale Kontraindikation sind Situationen zu sehen, in denen Patienten allein leben und nicht auf eine nahestehende Person zurückgreifen können, die beim Transport begleitet oder im häuslichen Umfeld behilflich ist. Die Benutzung der operierten oberen Extremität ist zumindest in der ersten Nacht, durch den häufig verwendeten Schlingenverband an der Schulter, nicht möglich. Bei weiter Anreise ist aus praktischen Gründen die Übernachtung in einem benachbarten Hotel einer belastenden Fahrt vorzuziehen. Hilfreich ist es hierbei, wenn das ambulante OP-Zentrum dem Patienten bei Bedarf eine Auswahl an Unterkünften empfehlen kann. Zur präoperativen Selektion und Vorbereitung zählt auch, dass bereits im Vorfeld der Operation mit der unmittelbar nachbehandelnden Reha-Einrichtung und dem Hausarzt Termine vereinbart werden. Weitere Ausschlusskriterien für ambulante Operationen sind funktional neurologische Defizite (z.B. M. Parkinson), ASA-Klassifikation > III, bekannte Schlafapnoe (ohne häusliche Versorgung mit CPAP-Beatmung), körperliche-hygienische Verwahrlosung und die geringe Akzeptanz einer ambulanten Operation beim Patienten. Bei den o.g. Problemen ist der Ausschluss von Patienten von ambulanten Operationen an der Schulter gerechtfertigt, um unerwünschte Ereignisse zu vermeiden.
Technisch-organisatorische Voraussetzungen und Schmerztherapie
Komplexe arthroskopische und minimalinvasive Operationen an der Schulter sind technisch-apparativ anspruchsvoll. Voraussetzung ist ein standardisiertes Set-up, welches dem Operateur flüssige Abläufe bei den Operationsschritten ermöglicht. Bei Schulteroperationen ist überwiegend eine bewegliche Abdeckung erforderlich. Als Lagerungen üblich sind entweder die Beach-chair-Lagerung (Liegestuhl-Position) oder die Seitlagerung. Bei einer Seitlagerung ist das Ziehen des Arms in Längsrichtung mit ca. 2 bis max. 5 kg nötig, um das Schultergelenk zu erweitern. Die Arthroskopie der Schulter erfordert ein Fluidmanagement, welches vorzugsweise mittels einer Rollenpumpe mit steuerbarer Druck- und Fluss-Regulation (70–90 mmHg) ausgestattet ist. Da für die Sicht mit Flüssigkeitsdruck gegen den mittleren Blutdruck des Patienten gearbeitet werden muss, findet ein Flüssigkeitsaustritt in das umliegende Gewebe statt. Umgekehrt besteht ein Zusammenhang zwischen Sichtverhältnissen und diastolischem Blutdruck durch Reduktion von Einblutungen. Daher spielen Flüssigkeitsdruck und Blutdruck des Patienten eine wichtige Rolle für gute Sichtverhältnisse in der Schulterarthroskopie. Konsequenterweise ist die hypotensive Anästhesie, so wie die Flüssigkeitsregulation, ein wichtiges Mittel, um den Flüssigkeitsaustritt in das Gewebe zu steuern. Die Allgemeinnarkose ist wegen des regulierbaren Druckes die bessere Wahl bei Schulterarthroskopien. Einen wichtigen Faktor zur Vermeidung von Flüssigkeitsaustritt in das Gewebe stellen die Portale dar. Bei länger dauernden Operationen sind daher Kunststoffkanülen in die Arbeitsportale einzusetzen, die den Flüssigkeitsaustritt verhindern und das atraumatische Einführen arthroskopischer Instrumente oder Anker wesentlich erleichtern. Pathologische Veränderungen, die eine Schulteroperation erfordern, sind häufig mit entzündlichem Gewebe verbunden, welches stark bluten kann. Elektrische Ablationsinstrumente dienen bei Arthroskopien zur effizienten Blutungskontrolle. Bevorzugt werden sollten modernere bipolare Plasmaelektroden, die aufgrund der geringeren Temperaturerhöhung weniger Gewebe schädigen. So wurde bereits die irreversible Schädigung von Chondrozyten durch Flüssigkeitserwärmung über 45 °C durch Radiofrequenzinstrumente beschrieben [12, 13]. Eine integrierte Absaugung an der Elektrode ist ebenfalls hilfreich, um die Flüssigkeit kühl zu halten und Schmauch sowie Debris effizient zu entfernen. Neben elektrothermischen Instrumenten bergen auch intraartikulare Schmerzpumpen mit Bupivacain die Gefahr einer chemischen Knorpelschädigung [2, 10, 27] und sollten daher vermieden werden.
Organisatorische Maßnahmen bei ambulanten OP-Patienten sind wichtig, damit der Patient vor und nach der Operation richtig geführt werden kann. Dabei werden die planerischen Aufgaben seitens des Patienten häufig unterschätzt. Bereits vor OP muss der Patient sich um Termine für Physiotherapie, Transportplanung und häusliche Begleitung kümmern. Rezepte für Schulterschiene, Schmerzmedikation oder Bewegungsschiene sollten spätestens am OP-Tag ausgehändigt werden. Damit der Patient und die Angehörigen mit der Situation nicht überfordert sind, empfehlen wir die Aushändigung einer Checkliste mit Punkten vor Operation, am OP-Tag und nach Operation. Die Erläuterung von Verhaltensmaßnahmen und Aufwand der Reha sowie der berufsabhängige absehbare Arbeitsausfall müssen Bestandteil des Aufklärungsgesprächs sein. Das postoperative Schmerzmanagement ist außerordentlich wichtig, da bereits etwa 2 bis 3 Stunden nach Ausleitung die Entlassung ansteht. Die Schmerztherapie gliedert sich in 2 Abschnitte: In der unmittelbar postoperativen Phase wird, abhängig von der visuellen Schmerzskala, Novaminsulfon und Paracetamol und Pritramid intravenös gegeben. In der 2. Phase, nach Entlassung des Patienten, wird oral ein NSAR (z.B. Ibuprofen) und ein vom Patienten titrierbares Schmerzmittel empfohlen (Tilidin/Naloxon) [4].
Positionsbedingte UE
Arthroskopische oder offene Schulterchirurgie kann in hochsitzender Lagerung (Beach-chair-Lagerung) oder Seitenlagerung (Lateral-decubitus-Position) mit Traktion am Arm erfolgen. Die Seitenlagerung bietet mit Traktion eine bessere Visualisierung und ein reduziertes Risiko für eine zerebrale Minderdurchblutung. Bei der Seitenlagerung können demgegenüber eher traktionsbedingte Plexusschäden, periphere Nervenschäden und thromboembolische Komplikationen auftreten. Auch ist die Technik der Seitenlagerung anspruchsvoller als bei der hochsitzenden Lagerung [21]. Die Seitenlagerung mit längeren OP-Zeiten hat gravitationsbedingt ein etwas höheres Risiko für eine Kompression der Atemwege durch extravasale Flüssigkeit [4, 8]. Bei der hochsitzenden Operationslagerung kann es hingegen nach der Einleitung, unmittelbar nach dem Aufsetzen, zu einem Blutdruckabfall kommen, da die vaskulären Regulationsmechanismen durch Hypnotika, Analgetika und Relaxantien beeinträchtigt sind [26]. So sind hierbei Schäden an kranialen Nerven mit Erblindung beschrieben worden [8]. Im Extremfall kann durch die zerebrale und kardiale Minderperfusion eine Reanimation erforderlich sein. Der Vergleich beider Lagerungen zeigte in spektroskopischen Untersuchungen mit Messung der zerebralen Sauerstoffsättigung eine signifikante Reduktion bei der hochsitzenden Beach-chair-Lagerung [25]. Hinzu kommt, dass der Operateur sich eine hypotensive Anästhesie wünscht, da diese für gute Sichtverhältnisse – besonders im subacromialen Raum – sorgt. Zur Sicherheit sollte daher im Rahmen der Narkose regelhaft der Blutdruck kontrolliert werden und bei Bedarf eine engmaschige zeitnahe Gabe von Antihypotonika erfolgen. Vorsorglich wird daher häufig eine präoperative intravenöse Volumengabe durchgeführt. Die sitzende Lagerung birgt das Risiko einer seitlichen Kippung mit Dislokation der Larynxmaske, sodass Intubationsnarkosen bevorzugt werden. Ein zum Glück seltenes Ereignis, welches ebenfalls für die Intubationsnarkose spricht, stellt die tracheale Kompression durch periartikulären Flüssigkeitsaustritt dar [8]. Kopf und Hals müssen daher in einer neutralen Position gelagert werden (Kopfhalter), damit die zerebrale Blutversorgung nicht eingeschränkt und keine Halsnerven (N. hypoglossus, Neurapraxie von Hautnerven) geschädigt werden. Operateur und Anästhesist sollten zur Vermeidung lagerungsbedingter Probleme die Technik der jeweiligen Lagerung mit ihren Risiken kennen und beherrschen.
