Übersichtsarbeiten - OUP 01/2018
Die sonografische Untersuchung der Achillessehne erfolgt in Bauchlage bei entspannt hängendem Fuß in somit leichter Plantarflexion. Bei der dynamischen Untersuchung kann der Fuß mit Hilfe des Knies des Untersuchers passiv bewegt werden. Wenn ausreichend Ultraschallgel appliziert wird, ist die Verwendung einer Vorlaufstrecke entbehrlich.
Die Standarduntersuchung erfolgt im Längs- und Querschnitt, wobei der Faserverlauf der Achillessehne berücksichtigt werden muss. Die Sehne sollte im Längsschnitt in ihrer gesamten Länge und Breite durchgemustert werden, von der Insertion bis zum tendomuskulären Übergang der Gastrocnemii. Für optimale, artefaktfreie Schallbedingungen empfiehlt es sich, die Sehne leicht von medial anzuschallen. Die Korrelation von klinischem Schmerzpunkt und Ultraschallbild hilft, mögliche asymptomatische Residuen früherer Verletzungen zu differenzieren.
Im B-Bild zeigt sich typischerweise eine spindelförmige Verdickung der Sehnenmitte oder eine Verdickung der Insertion. Diese Verdickungen sollten erkannt und quantifiziert werden. Für den klinischen Einsatz reicht die Vermessung der a.p.-Dicke. Wenn genauere Quantifikationen erforderlich sind, sollte die Cross-sectional-area im Querschnitt vermessen werden.
Dann erfolgt die Beurteilung der Echotextur der Sehne selbst. Hypoechogene Areale zeigen sich oft an der Stelle der maximalen Dicke. An der Insertion lässt sich auch bei gesunden Sehnen ein hypoechogenes Dreieck nachweisen. Hyperechogenitäten und Verdickungen sind hingegen Ausdruck von Degnerationen oder Kalzifikationen, insbesondere wenn sie einen Schallschatten aufweisen. Auf häufig anzutreffende partialrupturierte Achillessehnenanteile zwischen Calcaneus und Achillessehne sollte geachtet werden, da diese wichtig sind für die Wahl der optimalen Therapie. Auch eine Verdickung der retroachillären Bursa, ggf. mit entzündlicher Begleitreaktion, kann sonografisch hervorragend detektiert werden. Dies sollte immer im Seitenvergleich erfolgen. Außerdem muss auf eine Verdickung des Gleitgewebes (Paratenon) und peritendinöse Flüssigkeitskollektionen geachtet werden.
Mit der Power-Dopplersonografie können dann im Weiteren die meist von ventral in die Sehne einsprießenden Gefäße (Neovaskularisationen) beurteilt und quantifiziert werden. Hierbei ist darauf zu achten, dass der Anpressdruck des Schallkopfs so gering wie möglich gehalten werden sollte und weder Patient noch Untersucher die Sehne unter Spannung bringen, da dies die Darstellung der Vaskularisation reduzieren kann. Idealerweise erfolgt die Untersuchung in Plantarflexion [29]. Die (Power-)Doppler-Geräteeinstellungen sollten für langsame Flussgeschwindigkeiten optimiert werden und die Sensitivität des Dopplers gerade oberhalb der Artefaktschwelle liegen. Die intratendinösen Neovaskularisationen werden üblicherweise nach dem modifizierten Öhberg-Score quantifiziert [13, 24]. In gesundem Zustand sind ohne vorangehende sportliche Belastung und ohne die Gabe von Kontrastmitteln keine intratendinösen Gefäße nachweisbar, da adulte Sehnen hauptsächlich durch Diffusion mit Nährstoffen versorgt werden. Im Rahmen des Degenerationsprozesses, der ja in den meisten Fällen der schmerzhaften Tendinopahthie zugrunde liegt, kommt es zum Einsprießen von Mikrogefäßen, die von freien Nervenendigungen begleitet werden und so für den Schmerz (mit)verantwortlich zu sein scheinen. Der modifizierte Öhberg-Score quantifiziert die Anzahl der Gefäße im Untersuchungsfeld 1 (1–2 Gefäße in der Sehne), 2 (3–4 Gefäße in der Sehne), 3 (Gefäße in < 30 % des Untersuchungsfelds), 4 (Gefäße in 30–50 % des Untersuchungsfelds), 5 (Gefäße in > 50 % des Untersuchungsfelds). Insbesondere bei hoher Dopplersignalintensität in und um die Sehne sollte nach rheumatischen Grunderkrankungen wie Spondylarthropathien gefahndet werden.
Diagnostische Genauigkeit in der Literatur
In den letzten 20 Jahren hat sich die Ultraschall-Diagnostik zum Goldstandard der nichtinvasiven Evaluation von Sehnen-Pathologien in vivo entwickelt [1, 8]. Wissenschaftliche Untersuchungen beschäftigten sich mit dem Einfluss von Alter, Geschlecht, Training und Rehabilitation auf die Sehnenstruktur, Metabolismus und Gewebeeigenschaften wurden untersucht. Riggin et al. konnten jüngst in einem Mausmodell zeigen, dass mit hochauflösenden Ultraschallgeräten die Ausrichtung der Kollagenfasern zuverlässig bestimmt werden kann [23].
Sensitivität
für Tendinopathie
Tabelle 1 gibt eine Übersicht über die Sensitivität, Spezifität und Genauigkeit verschiedener Ultraschallmodi bezüglich der Detektion von Achilles-Tendinopathien. Es zeigt sich, dass die Hinzunahme der Elastografie die Sensitivität und vor allem die Genauigkeit weiter erhöht [19]. Symptomatische Patienten weisen weichere Achillessehnen auf [19]. Risch et al. zeigten kürzlich eine gute Inter- und Intraobserver-Reliabilität für die Detektion der Neovaskularisationen mithilfe des modifizierten Öhberg-Scores oder der Zählung der Einzelgefäße, sodass diese beiden Techniken für den klinischen Einsatz geeignet erscheinen [24].
Die Sensitivität der Ultraschalldiagnostik in der Detektion von Rupturen wird je nach Studie mit 79–100 % angegeben [4, 12]. Mit modernen Geräten, dynamischer Untersuchung und der Panoramafunktion der Geräte können die falsch negativen Fälle reduziert werden. In Zweifelsfällen hilft die MRT-Diagnostik, die je nach Studie eine Sensitivität von 90,9–100 % aufweist [9]. Die Spezifität und die Genauigkeit positiver Befunde im Ultraschall sind hingegen sehr hoch (94,4 %; 100%, [12]).
Die Sensitivität und Spezifität für die Detektion von intratendinösen Tophi bei Gicht beträgt 69,6 % bzw. 92 % bei einem pos./neg. prädiktiven Wert von 93,3 bzw. 65,4. Damit ist die Sensitivität vergleichbar hoch wie für das typische Doppelkonturzeichen des intraartikulären Knorpels bei der Gicht. Die typischen Tophi sind beschrieben als inhomogene umschriebene Hyperechogenität, die Schallschatten aufweisen können und von einem anechogenem Halo umgeben sein können.
Eine aktuelle Arbeit von Cheng [3, 25] zeigte, dass die Normalisierung der Sehnenstruktur nach Stoßwellen-Therapie inklusive der Reduktion der Kalzifikationen auch mithilfe der Sonografie gezeigt werden kann, wohingegen keine Prädiktion des Therapieeffekts durch das Ultraschallbild vor Therapiebeginn möglich ist [3, 25]. Tweedell et al. zeigten, dass die Relabilität der Cross-sectional-area und der Dicken-Messung vergleichbar sind, wobei die Sensitivität der Cross-sectional-area höher ist [25].
