Die Höhenorientierung erfolgt wie oben geschildert. Bei korrekter Einstellung ist der Weg zum Zielpunkt äußerst kurz. Die Nadel inseriert die Haut nach Identifikation der notwendigen Höhe und des Targets in posteriorer Technik mit Orientierung nach anterior in Out-of-plane-Schallkopfposition. Danach wird der Ultraschallkopf um 90° gedreht und in In-plane-Position gebracht. So kann der Gelenkpfeiler sicher erreicht werden (Abb. 2).

Dann erfolgt die Injektion des Medikaments, dies zeigt sich als echoarme Differenzierung. Mittels Powerdoppler kann der Flow dargestellt werden.

Die posteriore Technik hat den Vorteil, dass die anterior des Gelenkpfeilers liegenden Strukturen, Spinalnerven und Vertebralarterien, auch bei zu flachem Winkel nicht erreicht werden, da diese tiefer liegen. Bei zu steilem Winkel wird der posteriore Raum erreicht.

Durchführung der
Intervention (Facettengelenke perikapsulär)

Die Facettengelenke selbst können unter Ultraschall auch von dorsal in einer In-plane-Technik erreicht werden. Dabei liegt der Patient ebenfalls auf der Seite, die zu therapierende Seite ist oben, der Interventionalist steht hinter dem Patienten. Das Ultraschallgerät ist gegenüber dem Operateur platziert. Es erfolgt die Darstellung der lateralen Gelenkreihe und die Höhenorientierung wie oben geschildert. Das Target ist dann die Erhöhung in der Gelenkpfeilerreihe bei Längsausrichtung des Sonokopfs zur HWS.

Nachdem das Zielgelenk identifiziert ist, wird der Ultraschallkopf um 90° gedreht, das Zielgelenk zeigt sich relativ oberflächlich und abgerundet im Vergleich zu den tiefer liegenden Gelenkpfeilern (Abb. 3). Der Ultraschallkopf kann dann etwas nach ventral verschoben werden, sodass das Zielgelenk näher an den Nadeleintrittspunkt rückt. Die Nadel wird inseriert und in einer leicht antero-medialen Richtung an den Gelenkspalt geführt. Vermieden werden sollte eine Nadelinsertion über den Vorderrand des lateralen Gelenkpfeilers, um den Spinalnerv nicht zu verletzen. Absolut verhindert werden muss eine Punktion komplett durch das Facettengelenk, um nicht die Vertebralarterie zu treffen. Da die Arteria carotis communis und die Jugularvene deutlich weiter ventral liegen, sollten diese in der Regel nicht verletzt werden.

Postinterventionelle Beobachtung und Instruktion

In der Regel bevorzugt der Autor es, den Patienten weitere 30 Minuten unter Monitoring zu beobachten. Eine Entlassung des Patienten erfolgt, sobald dieser klinisch unauffällig ist. Postinterventionell werden von 30 Minuten bis 24 Stunden sowohl das Schmerzrelief als auch der Zugewinn der Funktionalität dokumentiert.

Als positiver Effekt wird ein mindestens 50%iges Schmerzrelief gewertet.

Komplikationsmöglichkeiten

Betreffend die Injektion am Facettengelenk bzw. Medial Branch besteht ein geringes Risiko für eine Nervenverletzung bzw. Hämatombildung. Infekte wurden durch den Autor noch nie beobachtet.

Ergebnisse in der Literatur

Seitens der Halswirbelsäule liegen insbesondere für die Injektion am Medial Branch gute RCT-Studien vor. Hervorzuheben ist hier die Studie von Siegenthaler at al. [1], in welcher auf sämtlichen Höhen der Intervention einschließlich des 3. Occiptalnervs ein randomisierter Vergleich zwischen Ultraschall und Fluoroskopie durchgeführt wurde. Es konnte dabei eine gleiche Erfolgsquote bei geringerer Performancezeit für die Ultraschallintervention feststellt werden.

Thonnagith et al. [2] zeigten 2016 in einem Review auf, dass eine hohe Trefferquote bei sämtlichen Medial Branches, ausschließlich C7, erzielt werden kann.

Interessenkonflikt: Keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Dr. med. Martin Legat

Interventionelle Schmerztherapie

Schmerz Zentrum Zofingen AG

Hintere Hauptgasse 9

4800 Zofingen

Schweiz

martin.legat@schmerzzentrum.ch

Literatur

1. Siegenthaler A, Schliessbach J, Curatolo M, Eichenberger U: Ultrasound anatomy of the nerves supplying the cervical zygapophyseal joints: an exploratory study. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2011; 36: 606–10

2. Thonnagith A, Elgueta MF, Chalermkitpanit P, Tran DQ, Finlayson R: Ultrasound-guided cervical medial branch blocks: A technical review. Int J Phys Med Rehabil 2016; 4: 2