Bei der operativen Therapie von proximalen Humerusfrakturen existiert ein großes Spektrum zwischen gelenkerhaltenden Verfahren und der endoprothetischen Versorgung. Generell ist die gelenkerhaltende Operation mit osteosynthetischer Versorgung bei jüngeren Patientinnen und Patienten zu bevorzugen. Gefürchtete Komplikationen nach einer gelenkerhaltenden Operation liegen dennoch in einer Humeruskopfnekrose und dem Materialversagen (Abb. 5) mit einer sekundären Dislokation. Mit zunehmendem
Lebensalter steigt unter anderem die Häufigkeit von degenerativ bedingten Läsionen der Rotatorenmanschette sowie von osteoporotischen Knochenzuständen, weswegen sich bei der älteren Population eher die primäre Implantation einer inversen Schulter-Totalendoprothese etabliert hat [13, 14]. Im Hinblick auf den Entschluss zur operativen Versorgung gibt es klare Indikationen wie offene Frakturen, stark dislozierte oder
Luxationsfrakturen, Frakturen mit
einer sog. Head-Split-Komponente sowie begleitende neurovaskuläre Schädigungen. Bevor eine endgültige Entscheidung über das Therapieverfahren getroffen wird, sollten unbedingt patientinnen-/patientenspezifische Faktoren wie der Funktionsanspruch (Aktivitäten des alltäglichen Lebens, sportliche Aktivität, aktuelle Arbeit) berücksichtigt werden [13, 14]. Im Folgenden soll ausschließlich auf die endoprothetische Versorgung nach proximaler Humerusfraktur eingegangen werden.

Aus der Literatur ist nachweislich bekannt, dass das funktionelle Outcome nach endoprothetischer Versorgung schlechter ist, als nach einer gelenkerhaltenden Operation [14, 15]. Demgegenüber ist das klinische Ergebnis nach einer sekundären endoprothetischen Versorgung nach einer primär fehlgeschlagenen osteosynthetischen Therapie deutlich schlechter, als nach einer primären Implantation einer Schulterendoprothese [16]. Gerade aus diesem Grund gehört die Entscheidung über das primäre Operationsverfahren zu den wichtigsten Faktoren bezüglich des langjährigen Outcomes und sollte kritisch und individuell überdacht werden.

Anatomische
Schulterprothese

Anatomische Prothesen galten vor Einführung der inversen Schulterprothese als Goldstandard zur Versorgung von nicht rekonstruierbaren proximalen Humerusfrakturen (Abb. 4). Die häufig eingeschränkten funktionellen Ergebnisse nach Implantation einer anatomischen Prothese im Gegensatz zu langfristig sehr zufriedenstellenden Ergebnissen nach der inversen Schulterendoprothetik haben dazu geführt, dass sie heutzutage in der Fraktursituation nur noch selten implantiert werden. Die Indikation zur anatomischen Frakturprothese besteht vor allem bei jungen Patientinnen und Patienten, bei denen eine gelenkerhaltende Operation nicht mehr möglich sind und die nachweislich eine intakte und voll funktionsfähige Rotatorenmanschette aufweisen sowie ein ausreichendes Maß an Compliance zeigen. Die nachgewiesene Axillarisschädigung mit Deltaeinschränkung beschreibt eine weitere Indikation. In die präoperative Entscheidungsfindung sollten verschiedene Faktoren mit einbezogen werden, darunter unter anderem das Patientinnen-/Patientenalter, der funktionelle Anspruch, die Knochenqualität sowie der Zustand der Tubercula und der Rotatorenmanschette.
Eine Dislokation der Tubercula um mehr als 5 mm und eine fettige Degeneration der Rotatorenmanschette sind nachgewiesene Faktoren für ein schlechtes funktionelles Outcome nach der Implantation einer anatomischen Prothese [17]. Für ein gutes funktionelles Ergebnis sowie zur nachhaltigen Verhinderung von Glenoidverletzungen und Rotatorenmanschettendefiziten ist auf eine exakte anatomische Rekonstruktion und die Erhaltung und knöcherne Einheilung der Tubercula zu achten [17, 18]. Ein guter metaphysärer Knochenkontakt, eine stabile Primärfixation und die Vermeidung von Knochenzement im Frakturbereich zählen darüber hinaus zu den Faktoren, die eine gute Knochenheilung ermöglichen. Der gleichzeitige Glenoidersatz kann das Risiko sekundärer ossärer Erosionen verhindern und eine bessere langfristige Funktion der Endoprothese gewähren.

Zu den Faktoren, die eine knöcherne Konsolidierung erschweren, gehören mehrfragmentäre Frakturen der Tubercula, eine reduzierte Knochenqualität sowie eine Destruktion des medialen Kalkarsegmentes [15]. Insbesondere bei älteren Patientinnen und Patienten mit einer reduzierten Knochenqualität wird nach der Implantation einer anatomischen Prothese häufig von Komplikationen im Sinne einer Tuberositasfehlverheilung, -migration oder -resorption berichtet. Doch auch die funktionellen Ergebnisse, gemessen an den gängigen klinischen Scores, zeigen sich im Vergleich zur inversen Prothese deutlich vermindert. Die operierten Patientinnen und Patienten berichten häufig von einer langfristig verminderten Funktionalität sowie einem erhöhten Schmerzaufkommen. Es wurden in der Vergangenheit verschiedene Designs von Prothesenschäften entwickelt, um das Problem der schlechten Tuberculaeinheilung und der damit einhergehenden verminderten Funktionalität zu lösen. Die Idee liegt hierbei vor allem in der Wahl einer niedrig-profilierten metaphysären Komponente, die eine bessere Tuberculaadaptation ermöglicht. Auch wenn es eine Vielzahl an verschiedenen Schaftdesigns gibt, besteht dennoch kein sicherer biomechanischer Nachweis für ein überlegenes Konstrukt [17]. Vor dem
Hintergrund eines chirurgisch sehr anspruchsvollen Vorgehens, der häufig beobachteten fehlenden knöchernen Konsolidierung der Tubercula
sowie des Primärziels einer gelenkerhaltenden Operationstechnik bei jungen Patientinnen und Patienten, hat die anatomische Frakturprothese in den letzten Jahren zunehmend an
Bedeutung im klinischen Alltag verloren und kommt nur noch selten in der Fraktursituation zur Anwendung [14, 15].

Inverse Schulter-
Totalendoprothese

Liegt eine osteosynthetisch nicht mehr rekonstruierbare Fraktur mit funktionseingeschränkter oder -loser Rotatorenmanschette vor, stellt die Implantation einer inversen Schulter-Totalendoprothese eine gängige und wirksame Behandlungsoption dar (Abb. 1–3, 5). Die Verwendung dieser Prothesenform bringt 2 entscheidende und klinisch extrem bedeutende Vorteile mit sich: Zum einen wird das glenohumerale Rotationszentrum so verlagert, dass der Zustand der Rotatorenmanschette unerheblich wird und die Abduktion im Schultergelenk maßgeblich durch den Deltamuskel bewirkt wird. Zum anderen sind die Prothesenfunktion und das postoperative funktionelle Outcome nicht vom Zustand bzw. der knöchernen Einheilung der Tubercula abhängig, wie es bei der anatomischen Prothese der Fall ist. Doch auch wenn die Funktion der Prothese nicht von der Rekonstruktion der
Tubercula abhängig ist, sollten diese, wenn möglich immer refixiert werden (Abb. 1–3), da hierdurch eine Verbesserung der Beweglichkeit – insbesondere der Außenrotation, die einen großen Stellenwert in den meisten alltäglichen Bewegungen einnimmt – erzielt werden kann [15, 19, 20]. Im Prothesendesign der inversen Schulter-Totalendoprothese sind diesbezüglich Refixationsmöglichkeiten integriert, über die Tape-Cerclagen angelegt werden können. Eine weitere Maßnahme zur Verbesserung des postoperativen Bewegungsumfangs liegt in einer weiter inferior positionierten Basisplatte und der teilweisen oder vollständigen Resektion der Sehne des Musculus Supraspinatus. Aktuelle Studien berichten von einer deutlichen Verbesserung der alltäglichen Aktivität und der Lebensqualität mit sehr zufriedenstellenden Ergebnissen nach erfolgter Implantation einer inversen Schulter-Totalendoprothese [19, 20]. Die guten klinischen Ergebnisse haben die inverse Frakturprothese zu der präferierten Methode bei nicht mehr rekonstruierbaren proximalen Humerusfrakturen gemacht.