Während dem klassischen Gramont-Design eine Medialisierung des Drehzentrums zugrunde liegt, geht der aktuelle Trend zu einer vermehrten Lateralisierung, die über die Baseplate oder Glenosphäre erzielt werden kann. Der Deltamuskel nimmt somit wieder einen anatomischeren Verlauf ein, wodurch die Funktion verbessert wird und Zug- in Kompressionskräfte umgewandelt werden, welche die Stabilität der Prothese erhöhen. Die Lateralisation wirkt sich ebenfalls positiv auf die Funktion bei rekonstruierter Rotatorenmanschette aus [21].

Indikationsstellung

Grundlegend wird zwischen harten und weichen Faktoren gegen eine
Rekonstruktion und für eine endoprothetische Versorgung des Schultergelenkes unterschieden [22]. Für eine möglichst genaue Evaluation der Frakturmorphologie und des Knochenzustands sowie der Humeruskopfdurchblutung, die essenziel für die Prognose sind, empfiehlt sich die präoperative Durchführung einer Computertomographie (mit 3D-Rekonstruktion), die dem nativen Röntgen deutlich überlegen ist und heutzutage als Standard gilt. Neben den radiologischen Faktoren sollten patientinnen-/patientenbezogene Kriterien (biologisches Alter, funktioneller Anspruch) unbedingt mit in die Therapieentscheidung einbezogen werden.

Zu den harten Faktoren, die gegen eine Rekonstruktion sprechen, zählen [22]:

Schmales Kalottenfragment

Fehlende oder nicht rekonstruierbare mediale Abstützung der Kalotte

Mehrfragmentär frakturierte Tubercula mit Trümmerzone

Vorbestehende Rotatorenmanschetteninsuffizienz

Fortgeschrittene Omarthrose

Osteopene oder osteoporotische Knochenstruktur

Zu den weichen Faktoren, die ein kritisches Hinterfragen der gelenkerhaltenden Operation mit sich bringen, gehören [22]:

Head-Split Komponente

Valgisch impaktierte 4-Part-Luxationsfrakturen

Humeruskopfimpression > 40 % der Gelenkfläche

Ruptur des posteromedialen Periost

Unbedingt zu bedenken ist der Fakt, dass sich nach einer fehlgeschlagenen primären osteosynthetischen Versorgung nachweislich schlechtere Ergebnisse zeigen als nach einer primären Prothesenimplantation. Nach einem fehlgeschlagenen konservativen Konzept kommt es nach einem Therapiewechsel auf eine Prothese demgegenüber zu keiner Verschlechterung des Outcomes [16]. Mitunter aus diesem Grund gehört die Wahl der bestmöglichen und an die Gegebenheiten angepassten Therapieform zu den wichtigsten Voraussetzungen für ein langfristig gutes und funktionell zufriedenstellendes Ergebnis.

Operationstechnik

Wenn auch aktuell noch nicht gefordert, sollte präoperativ eine Planung erfolgen, wodurch die optimale Implantatwahl und -positionierung vorab bestimmt werden kann. Vor der
Lagerung der Patientin/des Patienten im Operationssaal erfolgt perioperative intravenöse Antibiose (z.B. mit
Cefazolin) mindestens 30 min vor Hautschnitt. Zur Reduktion von Blutungen kann off-lable 1 g Tranexamsäure vor Schnitt verabreicht werden, insofern es die Krankenvorgeschichte des Betroffenen erlaubt. Die Patientin/der Patient wird im modifizierten Beach-Chair mit 30°-Oberkörper-Hochlagerung positioniert. Der Oberkörper wird mit der zu operierenden Schulter weit am Rand des Tisches gelagert, sodass die Schulter frei zugänglich und gut beweglich ist. Nach regelrechtem Abwaschen und Abdecken sowie dem Kleben einer jodbeschichteten Inzisionsfolie wird der Oberarm auf einem steril abgedeckten beweglichen Tisch gelagert. Nun erfolgt der deltoideopektorale Zugangsweg und anschließend die Lateralisierung der V. cephalica mit dem M. deltoideus. Nach dem Aufsuchen der sogenannten „conjoint tendons“ (M. coracobrachialis und kurzer Bizepssehnenkopf) wird unter Schonung des kranial liegenden Lig. coracoacromiale, welches für die anteriore Schulterstabilisierung zuständig ist, lateral der Zugang zum Humerus gesetzt. Nach dem Entfernen von Frakturhämatom und eingeschlagenem Weichteilgewebe kann der obere Anteil der Supraspinatus reseziert werden. Die lange Bizepssehne wird weichteilig am M. pectoralis fixiert und anschließend abgesetzt. Die Mobilisation des Tuberculum minus erfolgt mit Hilfe eines Meißels und unter Armierung der Subscapularissehne und des Tuberculum minus. Anschließend erfolgt die Mobilisierung des Tuberculum majus unter Armierung der Infraspinatussehne und des Tuberculum majus. Das Kalottenfragment wird entfernt und der ehemalige intraartikuläre Anteil der langen Bizepssehne reseziert. Unter Zuhilfenahme von 3 Homann-Haken bzw. Kapselretraktoren auf 2-, 6– und 10-Uhr-Position um das Glenoid kann dieses dargestellt und von Weichteil befreit werden. Zur Schonung des N. axillaris wird ein inferiores Kapsel-Release am kaudalen Glenoid durchgeführt. Anschließend kann bei voll einsehbarem Glenoid die Glenosphären-Basisplatte eingesetzt und nach Herstellerangaben befestigt und umliegende Osteophyten abgetragen werden, wonach die Glenosphäre mit einer Lateralisation von 4 mm eingebracht wird. Anschließend erfolgt die Präparation des Humerusschafts mit Raspeln in aufsteigender Größe unter Berücksichtigung der Lage des Schaftes zum Unterarm, wobei eine Retroversion des Prothesenschaftes um 10° empfohlen wird. Zur Verhinderung von ossären Fissuren ist vor dem Einbringen der Raspeln eine Tape-Cerclage zur Stabilisierung um den Knochenschaft vorzulegen. Wenn die passende Größe der Formraspel erreicht ist, wird diese belassen und das Handstück entfernt. Nach Anbringen einer Probeepiphyse und -inlays erfolgt die Reposition und Stabilitätsprüfung unter Bewegung des Schultergelenkes sowie die radiologische Kontrolle mit dem Bildwandler. Vor der Implantation des vornehmlich zementfreien Prothesenschaftes erfolgt die Vorlage der Tapes um den Prothesenhals für die anschließende Tubercularefixation. Nach der Implantation des definitiven Schaftes mitsamt Originalinlay wird die Reposition durchgeführt und anschließend nochmals eine Stabilitäts- und Bewegungsprüfung vorgenommen. Zum Abschluss erfolgt die Refixation der Tubercula mit den vorgelegten Cerclagen, die transossär durch die Tubercula gestochen werden und dann in gewählter Technik unter leichter Spannung miteinander verknotet werden. Nach einer Abschlusskontrolle mit dem Bildwandler wird der Situs gründlich gespült und eine Redon-Drainage vor dem Wundverschluss und nach der elektrothermischen Blutstillung eingelegt. Bevor die Patientin/der Patient den Operationssaal verlässt, wird eine Schulterabduktionsorthese angelegt [22].

Tubercularefixation

Auch wenn die knöcherne Einheilung der Tubercula im Falle der inversen Schulter-Totalendoprothese nicht so bedeutend ist wie bei der anatomischen Prothese und die Prothesenfunktion nicht grundlegend davon abhängig ist, sollte eine Refixation angestrebt werden. Aktuelle Studien habe gezeigt, dass das postoperative Bewegungsausmaß (insbesondere der Außenrotation) deutlich verbessert ist und es insgesamt zu weniger Komplikationen wie Luxationen kommt [15, 19, 20, 23]. In einer Metaanalyse von Jain et al. aus dem Jahr 2019 zeigte sich eine knöcherne Einheilungsrate der Tubercula von 70,5 % [24]. Eine Reduktion des humeralen Inklinationswinkels auf einen Wert von 135° führt darüber hinaus zu noch besseren Heilungsraten und postoperativen funktionellen Ergebnissen mit einer knöchernen Einheilung in 83 % der Fälle [25]. Biomechanisch bewährt sich vor allem eine doppelte Horizontalcerclage. Während Drahtcerclagen zwar stabiler sind als Tapecerclagen, gestaltet sich das intraoperative Handling deutlich erschwert und es kann zu einer Weichteilirritation, einem Materialbruch oder einer Metallose kommen, weswegen Tapecerclagen im klinischen Alltag zunehmend bevorzugt werden [22]. Speziell hierfür wurden Frakturprothesenschäfte entwickelt, die ein Einbringen der Cerclagen für die Tubercularefixation ermöglichen. Mit Verwendung dieser speziellen Frakturprothesen konnten nachweislich signifikant bessere postoperative Ergebnisse erzielt werden als nach der Implantation von normalen Schäften in der Fraktursituation [26].

Nachbehandlung und
Outcome