Übersichtsarbeiten - OUP 05/2025
Citation: Chiari C, Kraler B, Pallamar M, Kranzl A, Mindler G: Torsional malalignment – impact on knee and hip function in young athletes
OUP 2025; 14: 202–208. DOI 10.53180/oup.2025.0202-0208
Abteilung für Kinderorthopädie und Fußchirurgie & Labor für Gang- und Bewegungsanalyse, Orthopädisches Spital Speising Wien, Österreich
Torsionsentwicklung von
Femur und Tibia
Die Antetorsion des Femurs beschreibt den Winkel zwischen der Achse des Femurhalses und der transkondylären Achse des distalen Femurs. Intrauterin beträgt die femorale Antetorsion etwa 30–40°. Diese hohe Antetorsion ist vermutlich eine Anpassung an die intrauterinen Platzverhältnisse [1]. Postnatal reduziert sich die Antetorsion kontinuierlich im Verlauf des Wachstums auf durchschnittlich 10–15° im Erwachsenenalter [2]. Die Reduktion erfolgt hauptsächlich in den ersten 8–10 Lebensjahren, vermutlich infolge muskulärer Aktivität und Gewichtsbelastung. Persistierend erhöhte Antetorsion kann zu Einwärtsgang (intoeing gait) führen, was bei Kindern häufig beobachtet wird, sich jedoch meist spontan normalisiert. Die Tibiatorsion beschreibt die Verdrehung der Tibia um ihre Längsachse. Im Gegensatz zur Femoralantetorsion ist die Tibiatorsion auswärts gerichtet, das Sprunggelenk ist gegenüber der transkondylären Achse des Tibiakopfes nach außen gedreht. Bei Geburt besteht oft eine geringe oder sogar negative Torsion der Tibia (ca. 0–5° einwärts) [1]. Während des Wachstums kommt es zu einer physiologischen Außenrotation der Tibia, die im Erwachsenenalter durchschnittlich bei etwa 20–30° liegt. Die Rotation entsteht durch asymmetrisches Längenwachstum sowie mechanische Reize im Zusammenhang mit dem Gang [3, 4].
Torsionsdeformitäten im Kindes- und Jugendalter
Maltorsionssyndrome an den unteren Extremitäten beschreiben eine pathologische Torsion (Drehfehler) von Oberschenkel und/oder Unterschenkel in der transversalen Ebene. Fehlentwicklungen in der Torsion von Femur und/oder Tibia können zu funktionellen Problemen wie Gangstörungen führen. Während die erhöhte femorale Antetorsion bei normaler Unterschenkeltorsion zu einem Innenrotationsgang führen kann, kann es bei der femoralen Retrotorsion zu einer eingeschränkten Hüftinnenrotation und außenrotiertem Gangbild kommen. Der Einwärtsgang kann mit einer Stolperneigung einhergehen. Das sogenannte „miserable malalignment syndrome“ ist eine Kombination aus vermehrter Femurantetorsion und Tibiatorsion, die bei unauffälligem Fußöffnungswinkel zu einem „Kneeing-in“, also eine Einwärtsorientierung der Kniescheiben führt (Abb. 2). Im Adoleszentenalter sind Knieschmerzen und Hüftbeschwerden häufiger als bei jüngeren Kindern. Insbesondere besteht im Kniebereich ein erhöhtes Risiko für Patellainstabiltät und Patellaluxationen. Im Bereich der Hüfte treten Schmerzen im Trochanterbereich auf, es kann auch zu einem Tractusschnappen kommen. Eine erhöhte femorale Torsion kann Leistenschmerzen durch Subluxationsphänomene und Labrumreizung verursachen oder durch eine verminderte Distanz zwischen Trochanter minor und Sitzbein ein posteriores Impingement mit tiefem glutealen Schmerz provozieren. Eine reduzierte Antetorsion des Femurs schränkt die Innenrotationsfähigkeit ein und kann eine Ursache eines femoroacetabulären Impingements sein. Hier spielt auch das Zusammenspiel von Pfannenversion und Femurtorsion eine Rolle, die sich gegenseitig verstärken oder kompensieren können. Eine vermehrte Retroversion der Pfanne stellt sich im Beckenübersichtsröntgen durch eine vermehrte ventrale Hüftkopfüberdachung und eine prominente spina ischiadica („ischial spine sign“) dar (Abb. 1a).
Der Mc Kibbin-Index dient der Einschätzung der kombinierten Torsion bzw. Version. Die Femurretrotorsion ist mit einem erhöhten Coxarthroserisiko assoziiert, während dieses für eine zu hohe Antetorsion nicht nachgewiesen ist [3–9]. Eine genaue klinische und bildgebende Diagnostik ist insb. bei persistierenden Gangauffälligkeiten oder Schmerzen angezeigt.
Auffälligkeiten der Torsion werden im routinemäßigen kinderorthopädischen Work-up zunächst mit einer klinischen Untersuchung analysiert. Dazu zählt die Beobachtung des Gangbildes in Bezug auf den Fußöffnungswinkel und die Kniescheibenposition. Die klinische Quantifizierung der Torsion findet in Bauchlage und 90° gebeugten Kniegelenken statt. Die Femurtorsion lässt sich relativ genau einschätzen, wenn der Unterschenkel so weit nach außen gedreht wird, bis der Trochanter major am prominentesten zu tasten ist. Dann entspricht der Winkel zwischen Unterschenkel und der Vertikalen der Femurantetorsion. Die Tibiatorsion lässt sich am einfachsten durch die Fuß-Oberschenkelachse ebenfalls in Bauchlage bei 90° gebeugtem Knie beurteilen. Der Fuß sollte 10–15° nach außen weisen [1, 5, 9]. Die bildgebende Diagnostik beginnt mit einer Ganzbeinaufnahme im Zweibeinstand a.p.. Eventuelle Beinlängendifferenzen sollten ausgeglichen werden. Essenziell ist die zentrale Einstellung der Kniescheibe. Anhand der Projektion von Fuß-, Sprung- und Hüftgelenk können indirekte Hinweise auf Torsionsfehlstellungen festgestellt werden. Seitliche Ganzbeinaufnahmen sind bei klinischen Auffälligkeiten des sagittalen Profils und Bewegungseinschränkungen zu ergänzen. Exakt und strahlenfrei wird die knöcherne Torsion mit der Magnetresonanztomografie (MRT) bestimmt. Das sogenannte Rotations- oder Torsions-MRT besteht aus transversalen Schnitten auf Hüft-, Knie- und Sprunggelenksebene. Es werden die Winkel zwischen der dorsalen Tangente der Femurkondylen zur Schenkelhalsachse bzw. der dorsalen Tangente der Tibiakondylen zur Sprunggelenksachse gemessen. Die Festlegung von absoluten Normwerten ist problematisch, da verschiedene Messmethoden erhebliche Unterschiede aufweisen [10, 11]. Es ist daher wesentlich, dass die Messmethode bekannt ist, bzw. im Befund angegeben wird, um die Werte interpretieren zu können. Alternativ kann die Computertomografie (höhere Strahlenbelastung, jedoch kürzere Untersuchungsdauer) oder die selten verfügbare strahlensparende EOS®-Untersuchung (EOS-Imaging, Paris, Frankreich) angewendet werden. Die Auswirkungen auf die Gelenkbelastung und die funktionellen Aspekte werde idealerweise in einer 3D-Ganganalyse untersucht. Knöcherne Torsionsfehlstellungen schlagen sich nicht immer in gleichem Maß im Gangbild nieder, da verschiedene dynamische Kompensationsmechanismen existieren. Femurtorsionsfehlstellungen haben einen geringeren Einfluss auf den Fußöffnungswinkel als jene der Tibia [12]. Des Weiteren können Kombinationen von transversalen, frontalen und sagittalen Fehlstellungen das Belastungsmoment auf die Gelenke potenzieren. Es ist beispielsweise bekannt, dass im Fall einer Valgusfehlstellung des Kniegelenks mit simultan erhöhter Tibiatorsion bzw. erhöhter Femurtorsion trotz erfolgreicher Korrektur der frontalen Fehlstellung, anhaltende Fehlbelastungen des Kniegelenks bestehen bleiben [13]. Ist wachstumsbedingt keine spontane Korrektur der Torsion zu erwarten und liegt eine deutliche Einschränkung beim Gehen oder bei Alltags- oder sportlichen Aktivitäten vor, so wird eine Therapie empfohlen.