Übersichtsarbeiten - OUP 05/2025
Studien, die sich mit sportlicher Belastung und Torsionsdeformitäten befassen, sind in der Literatur selten. Aus der täglichen Praxis wissen wir jedoch, dass Torsionsfehler insb. muskuläre Beschwerden im Hüftbereich und Kniebereich auslösen können. Auch Gelenkbeschwerden wie Impingementsymptome an der Hüfte, Subluxationsphänomene mit Labrumschäden und Patellainstabilitäten bis hin zur Patellaluxation werden gehäuft beobachtet. Torsionsdeformitäten können die Sportfähigkeit bei Jugendlichen stark beeinträchtigen. In einer Studie prä- und postoperativer Ergebnisse bei femoralen und tibialen Torsionspathologien wurde eine deutliche Herabsetzung subjektiver Scores in Bezug auf physische Funktion und Sport festgestellt. Des Weiteren wurde eine Reduktion der Muskelkraft nachgewiesen [14]. Vor allem eine erhöhte femorale Antetorsion erhöht die Fallneigung und damit auch die Verletzungsgefahr bei sportlicher Aktivität [15].
Hüfte
Durch die zunehmende Auseinandersetzung mit der hüftgelenkerhaltenden Chirurgie, sowohl offen als auch arthroskopisch, ist die strukturierte Abklärung von Hüftgelenkbeschwerden bei jungen Patientinnen und Patienten mittlerweile etabliert. Die klinische und radiologische Torsionsanalyse der unteren Extremität ist Teil der Abklärung, da mittlerweile bekannt ist, dass Torsionsfehlstellungen neben den bekannten Formen des femoroacetabulären Impingements (FAI) wie den CAM- und Pincer-FAI ebenfalls Impingementprobleme verursachen können. Das Pincer-Impingement ist durch eine überschießende Überdachung des Hüftkopfes gekennzeichnet, wodurch es in Flexion zu einem Frühkontakt zwischen Pfannenrand und Schenkelhals kommt. Diese Form ist jedoch bei jugendlichen Sportlerinnen und Sportlern nur selten relevant. Hier ist das CAM-FAI von Bedeutung. Die CAM-Morphologie entsteht während des Wachstums als physiologische Antwort auf stark belastende sportliche Aktivität und folgt einer Dosis-Wirkung-Beziehung. Sie entsteht durch eine epiphysiäre Extension, typischerweise anterosuperior am Schenkelhals. Diese Offsetstörung führt in Flexion und Innenrotation zu einer Einklemmungssituation zwischen Schenkelhals und Pfannenrand mit konsekutiven Labrum- und Knorpelschäden. Sportarten wie Fußball, Eishockey, Leichtathletik, Tanz, Gymnastik, Basketball und Volleyball sind besonders mit dem Risiko eines CAM-FAI assoziiert [16, 17]. Torsionsfehler können das CAM-Impingement verstärken bzw. den Ort des FAI beeinflussen. Lerch et al. zeigten mit CT-basierten 3D-Simulationen, die von Patientinnen und Patienten mit symptomatischem CAM-FAI generiert wurden, dass eine Retrotorsion des Schenkelhalses signifikant häufiger ein extraartikuläres subspinales Impingement verursacht und sich auch die Lokalisation des intraartikulären FAIs sich in Flexion nach anterior-inferior verschiebt. Diese Erkenntnis ist wichtig für die Planung von Korrekturoperationen. Das Autorenteam gibt aber auch die Empfehlung, dass Patientinnen und Patienten mit FAI und Retrotorsion des Schenkelhalses tiefe Beugung bei Kniebeugen und Ausfallschritten vermeiden sollten [18]. Dieselbe Arbeitsgruppe untersuchte auch den Effekt einer vermehrten femoralen Torsion bzw. eines erhöhten Mc Kibbin-Index auf die sportliche Leistung bei Frauen. Hier wurde ebenfalls ein CT basiertes 3D-Modell angewendet. Es wurde gezeigt, dass eine erhöhte femorale Antetorsion und ein hoher Mc Kibbin-Index bei reiner Extension des Hüftgelenks (ohne Außenrotation) zu einem früheren Kontakt zwischen Femur und Sitzbein führt und ein ischiofemorales Impingement verursachen. Als Konsequenz werden Sportarten wie Laufen, Ballett oder Ausfallschritte als nicht empfehlenswert für Patientinnen mit den beschriebenen Torsionsmorphologien eingestuft [7]. Die in Abbildung 1 dargestellte Kasuistik zeigt die multiplen Komponenten, insb. die Torsionspathologie, die eine FAI-Symptomatik verursachen können (Abb. 1). Die Bedeutung der kinematischen Untersuchung wird in einer Arbeit von Alexander et al. evident. Hier wurden Kinder und Jugendliche mittels Ganganalyse untersucht und Patientinnen und Patienten mit erhöhter femoraler Torsion einer Kontrollgruppe gegenübergestellt. Es zeigte sich dabei, dass eine erhöhte femorale Antetorsion nicht unweigerlich zu vermehrter Gelenksbelastung (Hüfte und Knie) führt [19]. Somit ist die individuelle Abklärung durch die Kombination sämtlicher Untersuchungsmodalitäten unerlässlich.
Knie
Fehlstellungen im Bereich des Kniegelenks können mit erhöhter Gelenkbelastung einhergehen und letztendlich zu Knorpelschäden und Osteoarthrose führen. Im Kindes- und Jugendalter sind vor allem Überlastungsprobleme relevant, die sich in Schmerzen gehäuft im peripatellären Bereich äußern. Das bereits weiter oben beschriebene „miserable malalignment“ wird besonders mit patellofemoralen Überlastungen und Instabilitäten in Verbindung gebracht. In einem systematischen Review von Pagliazzi et al. zum Thema Überlastungsverletzungen wurden die häufigsten Pathologien im Kniebereich im Kindes- und Jugendalter in Zusammenhang mit Torsionanomalien betrachtet. Für den Morbus Osgood-Schlatter konnte kein Zusammenhang mit Torsionsfehlstellungen hergestellt werden. Das pa-
tellofemorale Schmerzsyndrom bzw. der vordere Knieschmerz ist vor allem bei weiblichen Adoleszenten typisch.
Die Literatur ist kontrovers. Mehrere Studien unterstützen die Theorie, dass Valgus und vermehrte femorale Antetorsion zu einem Maltracking der Kniescheibe führen und schmerzauslösend sind. Es gibt jedoch auch Studien, die keine erhöhte Inzidenz von Achs- oder Rotationsprobleme bei Patientinnen und Patienten mit patellofemoralen Schmerzen zeigten. Problematisch ist die fehlende Berücksichtigung der dynamischen Situation, wiewohl die Beschwerden meist unter Belastung entstehen. Bisher gibt es dazu wenig verlässlichen Daten [20]. Die Auswirkung der femoralen und tibialen Torsion auf die patellofemorale Belastung Patientinnen und Patienten mit patellofemoraler Instabilität wurde von Guggenberger et al. untersucht. Eine hohe tibiale Torsion erhöhte die mediolateralen Kräfte pa-
tellofemoral, was für die erhöhte femorale Antetorsion nicht der Fall war. Allerdings änderte sich dieses Phänomen in Richtung vermehrter Belastung, wenn das Femur isoliert betrachtet wurde. Das Autorenteam schließt daraus, dass die Rotationsanalyse der gesamten unteren Extremität essenziell für die Behandlungsplanung ist und Daten, die sich nur auf die femorale Torsion beziehen, kritisch zu hinterfragen sind [21]. Dabei wurden dynamische Modelle basierend auf 3D-Ganganalysedaten mit verschiedenen Fehltorsionen verglichen. Dass eine erhöhte femorale Torsion bzw. vermehrte Innenrotation in den Hüften den dynamischen Knievalgus beim Tief-Hoch-Sprung nach Ermüdung verstärkt und damit theoretisch ein erhöhtes Risiko für vordere Kreuzbandrupturen einhergeht, wurde in einer rezenten Untersuchung an Fußballerinnen und Fußballern von Hodel et al. nachgewiesen. Frauen waren signifikant häufiger in der Gruppe mit diesem Bewegungsmuster vertreten [22]. Stevens et al. untersuchten 35 Jugendliche vor und nach Korrekturosteotomie bei femoraler und/oder tibialer Maltorsion. In einem Tief-Hoch-Sprung-Versuch konnten erhöhte Kniebelastungen in der Frontalebene und lateralseitig im Vergleich zur Kontrollgruppe nachgewiesen werden, die durch Korrekturosteotomien behoben werden konnten. Ebenso wurde der Schmerz reduziert und die subjektive Empfindung der Kniefunktion verbessert [23].