Torsionsfehler – Auswirkungen auf Knie- und Hüftfunktion bei jugendlichen Sportlerinnen und Sportlern

Die Korrektur von Torsionsdeformitäten ist nur chirurgisch möglich. Konservative Therapieansätze zielen auf die Verbesserung der muskulären Balance ab, bringen aber bei persistierender klinischer Symptomatik keine langfristigen Erfolge. Bei entsprechenden Beschwerden oder Funktionsstörungen ist somit die operative Korrektur durch Osteotomien indiziert. Grundsätzlich finden diese Operationen selten vor dem 10. Lebensjahr statt, da wie bereits erwähnt, der präpubertäre Wachstumsschub in vielen Fällen eine Spontankorrektur bringt. Später ändern sich die Torsionsverhältnisse nicht mehr. Die Wachstumslenkung zur Torsionskorrektur wurde in kleinen Fallserien beschrieben, hat sich aber bisher nicht als Routineverfahren etabliert [24–26].

Korrekturosteotomien am Femur sind technisch auf verschiedenen anatomischen Levels möglich [27]. Als Osteosyntheseverfahren stehen die Plattenosteosynthese und der Marknagel zur Verfügung. Bei der Plattenosteosynthese im Kindes- und Jugendalter sind proximale Hüftplatten, die von mehreren Herstellern angeboten werden, verfügbar. Diese Implantate werden winkelstabil verschraubt und können durch variable Größen der Platten und Winkel der Schenkelhalsschrauben an die gewünschte Korrektur angepasst werden. Insbesondere bei simultanen Winkelkorrekturen im Sinne einer proximalen varisierenden oder valgisierenden Femurosteotomie, sind diese Platten die geeignete Wahl. Für jüngere Kinder stehen auch moderne Winkelplatten mit zusätzlicher Schenkelhalsschraube zur Verfügung. Die Höhe der Osteotomie wird bei Platten inter- oder subtrochantär durchgeführt. Wenn die Osteotomie subtrochantär am Übergang zur Diaphyse erfolgt und eine reine Rotationskorrektur geplant ist, sind auch gerade Platten eine Option. Bei Torsionskorrekturen ohne Winkelkorrektur kommen zunehmend Marknägel zum Einsatz. Die Etablierung von pädiatrischen Nägeln, die auf die kleinere Anatomie zugeschnitten sind, können Nagelosteosynthesen ab einem Alter von ca. 10 Jahren angewendet werden. Die Nägel werden über einen trochantären Eintrittspunkt eingebracht. In diesem Alter ist das Wachstumspotenzial der Physe im Trochanterbereich nur noch gering, weshalb keine negativen Folgen durch die Penetration der Fuge zu erwarten sind. Die Osteotomie ist diaphysär lokalisiert, um eine bessere Stabilität im verjüngten Bereich des Markraumes zu erreichen. Bei besonderen anatomischen Verhältnissen können Pollerschrauben zur verbesserten Positionierung und Stabilisierung des Nagels verwendet werden. Der Vorteil der Marknägel liegt im weniger invasiven Zugang und der früheren Belastbarkeit. Distale Femurosteotomien zur reinen Rotationskorrektur sind vor Wachstumsabschluss nicht üblich und bleiben speziellen Indikationen wie beispielsweise mehrdimensionalen Korrekturen bei komplexen Fehlstellungen vorbehalten. Dies gilt ebenso für proximale Tibiaosteotomien, die auch durch die Nähe zum Nervus peronaeus limitiert sind. Diaphysäre Korrekturen mit Marknagel sind bei noch offener Wachstumsfuge zu vermeiden. Die Knochenheilung ist im Bereich der Tibiadiaphyse zudem langsamer, außerdem besteht ein erhöhtes Risiko für ein Kompartmentsyndrom, weshalb eine prophylaktische Fasziotomie bei ausgeprägten Korrekturen erwogen werden sollte. Die Tibiakorrektur wird im Kindes- und Jugendalter typischerweise in Form einer supramalleolären Derotationsosteotomie durchgeführt. Bis zu 20° Korrektur sind ohne gleichzeitige Fibulaosteotomie möglich. Es werden winkelstabile Platte, die speziell für die Indikation anatomisch angepasst sind verwendet. Die Platzierung der Platte erfolgt proximal der distalen Tibiaphyse, die Osteotomie liegt am Übergang von der Metaphyse zur Diaphyse, wo das Heilungspotenzial besser ist als weiter proximal [27]. Die Quantifizierung der Rotationskorrektur erfolgt üblicherweise über Bohrdrähte, die bikortikal proximal und distal der Osteotomie gesetzt werden. Zur Winkelbestimmung dienen Winkelkeile, bei dem pädiatrischen Femurnagel sind spezielle Winkelmesser vorhanden, heute stehen auch Apps am Smartphone für die digitale Messung mit Gyrometer zur Verfügung. Die Nachbehandlung erfolgt teilbelastend für 4–6 Wochen. Eine Gipsruhigstellung bei der Tibiaosteotomie kann bei sehr jungen Kindern sinnvoll sein. Die Metallentfernung erfolgt nach etwa 12 Monaten. Selbstverständlich müssen Begleitpathologien mitadressiert werden. So werden Femurosteotomien bei FAI-Situationen fallweise mit Hüftarthroskopie oder Beckenosteotomien kombiniert. Bei Patellainstabilität erfolgen, wenn notwendig, patellazentrierende Maßnahmen wie eine MPFL-Plastik oder Tuberositasversetzung. Achskorrekturen in der Frontalebene können während des Wachstums mit Hemiephysiodesen korrigiert werden, später mit additiven Korrekturosteotomien am distalen Femur oder der proximalen Tibia. Dementsprechend ist eine genaue Analyse der Fehlstellung in allen Ebenen wie oben beschrieben unerlässlich. Vor Wachstumsabschluss müssen Knochenalter und Entwicklungsstadium mitberücksichtigt werden. Die Behandlung von Sportlerinnen und Sportlern stellt uns vor besondere Herausforderungen, da die Rehabilitation nach Korrekturosteotomien Zeit beansprucht. Die Nagelosteosynthese bietet den Vorteil der früheren Vollbelastbarkeit und der rascheren Knochenheilung. Die Knochenheilung ist nach durchschnittlich 10 Wochen abgeschlossen [28].

Es gibt wenige Studien zu Ergebnissen nach Torsionskorrekturen bei Kindern und Jugendlichen. Gagnon et al. untersuchten 10 Patientinnen und Patienten mit Femur- und Tibiaosteotomien und konnten 1 Jahr postoperativ eine Verbesserung der Funktion, des Schmerzlevels und des Gangbildes in der Ganganalyse nachweisen. Allerdings waren in einigen Fällen bleibende Defizite vorhanden. Eine große retrospektive Fallserie (118 Patientinnen und Patienten, 208 Osteotomien) von femoralen Derota-
tionsosteotomien beschäftigte sich mit der Rate an Pseudoarthrosen nach Marknagelosteosynthese und zeigten einen hohen BMI, geringe Markraumausfüllung und statische Verriegelung als Risikofaktoren für Pseudoarthrose. Die Pseudoarthroserate lag bei 4,9 %, die Gesamtkomplikationsrate bei 6,9 %. Daten zur Korrekturgenauigkeit sind ebenfalls rar. Die übliche Methode mit Bohrdrähten oder Schanz-Schrauben als Rotationsmarker bergen eine hohe Ungenauigkeit [29]. Zukunftsentwicklungen mit personalisierten Schablonen oder 3D-Messmethoden können hier mglw. Verbesserungen bringen [30].

Interessenkonflikte:

C. Chiari, B. Kraler, M. Pallamar,
A. Kranzl: keine angegeben.

G. Mindler: Reise- und Kurskosten Übernahme Cherrymed/Newclip Juni 2024