Atesch Ateschrang

Lernziele:

Diagnostik und Klassifikation der Bohrkanallage mit Ableitung einer praktisch chirurgischen Revisionsstrategie

Erfassung der knöchernen Bedeutung des tibialen SLOPES in der Kreuzbandrevision

Klinische Erfassung der peripheren ligamentären Begleitpathologien

Diagnostik der Beinachse in der coronalen Ebene und Indikationsstellung zu einfachen oder komplexen mehrdimensionalen Korrekturosteotomien

Erfordernis eines komplexen Verständnisses der gesamten unteren Extremität und nicht nur des Kniegelenks in der modernen Kreuzbandchirurgie

Zusammenfassung:
Die vordere Kreuzband-Ruptur stellt eine relevante und ernsthafte Kniebandverletzung dar, die unbehandelt aufgrund der sagittalen Instabilität ggf. mit zusätzlicher komplexer Rotationsinstabilität zu Meniskus- und Knorpelschäden führt. Letztgenannte Schäden stellen prä-arthrotische Läsionen dar, die die Belastbarkeit, Sportfähigkeit sowie Mobilität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen. Der Goldstandard zur Behandlung der vorderen Kreuzband-Ruptur (VKB-Ruptur) stellt die Ersatzplastik (EP) dar. Autologe Transplantate zeigen signifikant geringere Re-Rupturraten gegenüber allogenen Transplantaten [1, 2]. Die gängigsten autologen Transplantate stellen die Semitendinosus- (Hamstring), Quadrizeps- und Patellasehne dar. Während der vergangenen Jahre kam es zu einem verstärkten Trend, die Quadrizepssehne als primäres Transplantat zu nutzen, wobei alle 3 letztgenannten Transplantate gute Ergebnisse ermöglichen mit unterschiedlichen Vor- und Nachteilen. Allerdings stellt die Inzidenz der VKB-Re-Ruptur nach wie vor ein relevantes Problem dar mit Werten zwischen 1,4 % bis zu ca. 18 % [3, 4]. Teilweise wurde auch über höhere Re-Rupturraten berichtet. Während der vergangenen 2 Jahrzehnte wurden durch einen enormen internationalen Studienaufwand viele Einflussfaktoren analysiert, die eine Re-Ruptur der VKB-EP begünstigen. Ziel dieses Artikels ist die Zusammenfassung der wesentlichen zu berücksichtigenden Begleitfaktoren, um die Ergebnisprognose des VKB-Re-Ersatzes zu optimieren und nicht nur das VKB erneut „isoliert“ zu ersetzen. Das Verständnis bestehender koinzidenter peripherer Instabilitäten sowie knöcherne Abweichungen bzw. Deformitäten sollten konsequent klinisch und radiologisch analysiert und in die operative Strategie des VKP-Re-Ersatzes eingeplant werden.

Schlüsselwörter:
Vorderes Kreuzband, VKB-Ersatz, Ersatzplastik, Re-Ruptur, Korrekturosteotomie

Zitierweise:
Ateschrang A: Der vordere Kreuzband Re-Ersatz. Diagnostik und Behandlungsstrategie
OUP 2024; 13: 300–308
DOI 10.53180/oup.2024.0300-0308

Summary: ACL reconstruction (ACLR) is a suitable surgical treatment option for symptomatic ACL instability. The aim is to restore stability and avoid meniscal and chondral knee damage due to persistent knee instability. ACLR provides good results and is the gold standard using autologous tendon grafts. However, the re-rupture rate after ACLR has been reported to extend to 18 %. Many studies had the aim to analyse influencing parameters as concomitant peripheral ligamentous injuries and bony deformities. Relevant rotational instabilities can be addressed surgically by different additional techniques. Biomechanical studies showed the influence of different alignment abnormalities and their effect on the ACL and re-rupture rate. The aim of this article is to give a short overview of possible methods to analyse the cause of ACLR re-rupture. Based on the latter diagnostic results surgical treatment options are presented providing the latest trends in the rather complex field of revision ACLR.

Keywords: Anterior cruciate ligament, acl, acl reconstruction, re-rupture, osteotomy

Citation: Ateschrang A: Revision ACL-Reconstruction. Diagnostics and treatment strategy
OUP 2024; 13: 300–308. DOI 10.53180/oup.2024.0300-0308

Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie, Kantonsspital Aarau, Schweiz

Bohrkanal-Lage

Neben der Bohrkanalplatzierung wurden die Tunnellänge, die Transplantatfixierung sowie die Transplantatwahl mit Auswirkungen auf die Re-Rupturrate untersucht. Für die Planung des VKB-Re-Ersatzes müssen grundsätzlich die vorliegenden Bohrkanäle betrachtet werden. Diese können in 3 Typen eingeteilt werden:

Typ I

Anatomische Lage mit Subtypisierung IA für Kanäle mit einer Kanalweite von £ 8 mm und Typ IB ³ 9 mm. Diese Differenzierung ist klinisch für eine erneute bzw. identische Tunnelpositionierung im Erwachsenenalter wichtig, da die bestehende Tunnelrandsklerose entfernt werden sollte, damit die Einsprossung der Sharpey-Fasern aus dem Kochen in Richtung Transplantat möglich ist. Werden die Sklerosesäume bei der Tunnelplatzierung entfernt, so werden die Bohrkanäle derart groß, dass Kompromisse entstehen können aufgrund der Nutzungsnotwendigkeit großer Interferenzschrauben von bis zu 10 mm für die Typ IA-Situation und sogar 11 mm und mehr für die Typ IB-Situation.

Typ II

Partiell anatomische Lage. Hier besteht eine Überlappung der gedachten korrekten anatomischen Bohrkanallage zu dem bestehenden Bohrkanal.

Typ III

Extra-anatomische Lage. Die extra-anatomische Positionierung (Typ III) sollte aus klinisch-chirurgischen Aspekten durch 2 Subtypen differenziert werden. Typ IIIA entspricht der extra-anatomischen Positionierung mit einer Distanz weniger als 4 mm zu der korrekt anatomisch platzierten Bohrkanalposition, während Typ IIIB eine Distanz von mehr als 4 mm zur gedachten korrekten anatomischen Bohrkanallage ergibt (Abb. 1). Der klinische Hintergrund begründet sich aus den Erfahrungen der Doppelbündel-Rekonstruktion, wobei wenige Millimeter messende Knochenbrücken zwischen den Bohrkanälen sekundär aseptisch nekrotisch werden und dadurch zu Kanalerweiterungen mit Transplantatinsuffizienzen führen können. Letztgenannte Insuffizienz stellt eine Kombination aus biologischem Versagen wegen eingeschränkter knöcherner Perfusion sowie mechanisch sekundärem Stabilitätsverlust dar. Aus dieser Klassifizierung der Bohrkanäle ergibt sich für die isolierte Betrachtung des Bohrkanal-Managements folgender Therapie-Algorithmus:

• 1. Bohrkanalauffüllung (mit autologer oder allogener Spongiosa-Transplantation) zum zweizeitigen VKB-Re-Ersatz empfiehlt sich für die Typen IB, II und IIIA

• 2. Einzeitiger VKB-Re-Ersatz für die Typen IA und IIIB