V.a. bei einem infektiösen Gelenkerguss muss mikrobiologisch ein Grampräparat und eine allgemein-bakteriologische Untersuchung mittels Kultur angefordert werden. Des Weiteren kann eine PCR-Untersuchung, z.B. auf Borrelien und Chlamydien, erfolgen. Die Untersuchung des Gelenkergusses mittels Polarisationsmikroskopie ermöglicht den Nachweis von Kristallen. Natriumuratkristalle sind bei Gicht, Kalziumpyrophosphat-Dihydrat/ CPPD-Kristalle bei Pseudogicht zu erkennen.

Primäre Synovialerkrankungen

Eine Reihe von primären Erkrankungen der Synovia bewirkt eine Entzündung und Destruktion innerhalb des Gelenks, vor allem des hyalinen Gelenkknorpels. Infolge solcher Erkrankungen kann es sekundär zu einer Arthrose kommen (Tab. 2). Die Behandlung solcher, oft entzündlicher Erkrankungen, ist hier nicht originäre Aufgabe des Gelenkchirurgen, sondern hat in enger Absprache mit Internisten/Rheumatologen, Dermatologen, Pathologen, Strahlentherapeuten, Nuklearmedizinern, Onkologen im Sinne einer interdisziplinären Konferenz zu erfolgen. Im Rahmen des therapeutischen Gesamtkonzepts kann hier bei einigen Erkrankungen eine arthroskopische Synovektomie des Gelenks sinnvoll sein, um einer sekundären Arthrose zu begegnen [17].

Sekundäre Synovitis bei
Arthrose (Synovitis chondroderitica)

Die mit der zunehmenden Knorpelschädigung bei der Gonarthrose entstehende Freisetzung von Knorpelfragmenten und Detritus in das Gelenk führt zu einer Einlagerung in die Synovia. Kleinere Partikel können durch die Typ A-Zellen (Makrophagen) sicherlich noch beseitigt werden, größere Partikel, insbesondere bei Massenanfall, lagern sich schließlich in der Gelenkschleimhaut ein. Infolgedessen entsteht eine sekundäre reaktive Synovitis, die Synovitis chondrodedritica. Solange die Gelenkschleimhaut noch weitgehend vital ist, kommt es zur Ausbildung eines Gelenkergusses, aber auch damit verbundenen Schmerzen (aktivierte Gonarthrose). Leichtere, die Beweglichkeit des Gelenks kaum oder nicht beeinträchtigende Ergussbildungen sollten belassen werden. Bei ihnen handelt es sich um eine Art Abwehrmechanismus des Gelenks.

Eine komplette Synovektomie bei vorliegender Synovitis chondrodedritica sollte nur in Ausnahmefällen erfolgen. Zum einen deshalb, weil die Gelenkschleimhaut eine außerordentlich hohe Regenerationsfähigkeit hat und sich die Synovia innerhalb kurzer Zeit regenerieren kann. Lediglich bei der Arthroskopie zufällig gefundene größere Detritus-Nester sollten vorsichtig entfernt werden. Außerdem ist zu beachten, dass durch die Synovektomie auch die darunter liegende Gelenkkapsel alteriert wird. Da hier zahlreiche Mechanorezeptoren liegen, besteht die Gefahr, die ohnehin gestörte propriozeptive Steuerung des Gelenks durch diese Manipulation zusätzlich zu schädigen.

Band-Release, Denervierung

Durch arthrosebedingte Fehlstellungen (Varus, Valgus, patellare Fehlstellung) werden die Bänder des Gelenks unterschiedlich beansprucht. Auf der der Fehlstellung abgewandten Seite kann es zu einer Insuffizienz und auf der der Fehlstellung zugewandten Seite zu einer Verkürzung (Schrumpfung) des jeweiligen Bands kommen. Diese Veränderungen bedingen die im Rahmen der Arthrose auftretenden Bewegungseinschränkungen mit. Liegen solche vor, so kann durch ein gezieltes Einkerben der verkürzten Ligamente (Release) oftmals die Beweglichkeit und damit auch die Funktion des Gelenks verbessert werden [19].

Gelegentlich wurde versucht, die arthrosebedingten Schmerzen zu vermindern, indem periartikuläre Denervierungen vorgenommen wurden. Die Intention für diese Maßnahmen bestand darin, die innerhalb der Synovia und der Bänder verlaufenden sensiblen Nervenbahnen zu durchtrennen und damit die Schmerzleitung zu unterbinden. Solche Denervierungen wurden vor allem parapatellar, aber auch im Bereich des medialen und lateralen Kompartiments beschrieben. Aus der Endoprothetik weiß man, diese Therapieoption erfüllt nicht die Erwartungen in Bezug auf eine Schmerzausschaltung und sollte daher auch im Hinblick auf die zusätzliche Kompromittierung der neurophysiologischen Steuerung (s. Abschnitt Synovektomie) nicht mehr durchgeführt werden.

Arthroskopie bei
Knieendoprothesen

Trotz der enormen Fortschritte im Bereich der Knieendoprothetik in den letzten Jahrzehnten gibt es eine Reihe von Patienten, die trotz erfolgreich verlaufender Operation (und hiermit ist in erster Linie die korrekte Implantation gemeint) über Schmerzen und persistierende Bewegungseinschränkungen klagen. Bei solchen komplizierten Verläufen müssen natürlich in erster Linie alle Umstände (Infekt, Lockerung, Fehlposition der Prothese) genauestens analysiert werden. In seltenen Fällen, insbesondere dann, wenn eine intraartrikuläre Pathologie (Adhäsionen, Kapsel-Band-Verkürzung, Pseudomenisci) wahrscheinlich sind, kann auch hier der Versuch unternommen werden, arthroskopisch zu therapieren. Ebenso werden erfolgreiche Behandlungen von frühen Infektionen beschrieben. Weiterhin kann versucht werden im Falle einer abriebbedingten Synovitis eine Synovektomie durchzuführen. Insgesamt ist diese Indikation jedoch selten gegeben. Zudem sollte sie nur von ausgesprochen erfahrenen Operateuren durchgeführt werden. Der Eingriff ist technisch ausgesprochen anspruchsvoll, da die Arthroskopie zu Spiegelreflexen (ähnlich wie in einem Spiegelsaal) führt, die eine Orientierung im Gelenk erschwerent. Grundsätzlich haben solche Manipulationen sehr vorsichtig zu erfolgen, um die Oberflächen der Implantate nicht zu beschädigen. Bei korrekter Indikation zu diesem Eingriff können oft erstaunlich gute Ergebnisse erzielt werden und in einigen Fällen auch frühzeitige Wechseloperationen vermieden werden [20].

Ergebnisse

Die Ergebnisse der Studie „Arthroskopie bei Gonarthrose“ sind aufgrund der heterogenen Studiendesigns insgesamt nur schwer einschätzbar. In erster Linie beziehen sich solche Ergebnisse auf ein „ungezieltes allgemeines Debridement“, welches unter den heutigen Gesichtspunkten natürlich kritisch betrachtet werden muss. Ein arthroskopisches Gelenkdebridement muss sich auf der einen Seite an den Ergebnissen einer effektiven konservativen Behandlung orientieren, und auf der anderen Seite an den Ergebnissen einer möglichen endoprothetischen Versorgung messen lassen. Grundsätzlich ist einzuschätzen, dass solche Operationen eher palliativen Charakter haben und eine rein symptomatische Therapie sind. Abgesehen von den Behandlungen fokaler Knorpelschäden lässt sich der Verlauf der Arthrose allenfalls verlangsamen, keineswegs aufhalten oder zurückdrehen. Damit ist klar, dass der Effekt solcher Maßnahmen allenfalls mittelfristig, kaum langfristig zu erwarten ist.

Betrachtet man die Ergebnisse aus der Literatur, so sind alleinige Outcome-Kriterien: