Übersichtsarbeiten - OUP 06/2014
Bezüglich der Behandlung der zweitgradigen MCL-Verletzung bei Patienten mit VKB-Ruptur wird die Datenlage schwieriger. Es existieren nur wenige Studien, die gezielt die Behandlung der begleitenden Grad II MCL-Verletzung bei bestehender VKB-Ruptur untersuchen [14, 19, 20]. Hara et al. verglichen 289 Patienten mit isolierter VKB-Ruptur mit 53 Patienten, die zusätzlich eine Grad II MCL-Verletzung erlitten. Beide Gruppen wurden mittels alleiniger VKB-Plastik behandelt und zeigten hinsichtlich Valgus-Stabilität keine signifikanten Unterschiede in der Abschlussuntersuchung [19]. Zaffagnini et al. verglichen ebenfalls die prä- und postoperative Valgusstabilität zwischen Patienten mit isolierter VKB-Ruptur und Patienten mit VKB-Ruptur und begleitender Grad II MCL-Läsion [20]. Alle Patienten erhielten eine alleinige VKB-Plastik. In der Abschlussuntersuchung zeigte sich im Gegensatz zur vorigen Studie bei den Patienten mit begleitender MCL-Verletzung eine vermehrte a.p. und Valgus-Instabilität. Die Autoren folgerten daraus, dass bei begleitender Grad II MCL-Verletzung eine operative Therapie des MCL zu empfehlen sei.
Die Heterogenität dieser Studienergebnisse zeigt die Schwierigkeit einer Therapieempfehlung bei VKB-Ruptur und begleitender Grad II MCL-Läsion. Erleichternd auf die Ergebnisinterpretation wirkt sich jedoch aus, dass in beiden Studien die Klassifikation der MCL-Verletzung mittels Valgus-Stresstest in 30° und 0° Flexion durchgeführt wurde. Die begleitende drittgradige MCL-Verletzung ist im Gegensatz zur erst- und zweitgradigen MCL-Verletzung die am häufigsten untersuchte Kombinationsverletzung von VKB und MCL.
In einer prospektiven Studie untersuchten Balmer et al. 14 Patienten mit einer Komplettruptur des VKB und MCL [9]. Die Patienten wurden mittels alleiniger VKB-Rekonstruktion behandelt und zeigten nach 14 Monaten eine normale sagittale Stabilität in der Stress-Radiografie mit voller Kniegelenkbeweglichkeit. Allerdings wurde zum gleichen Zeitpunkt von einer vermehrten Valgus-Instabilität von 3–5 mm in 21 % der Patienten berichtet. Noyes und Barber-Westin [22] berichteten von 46 Patienten mit kombinierter VKB- und MCL-Verletzung, die in 2 Gruppen aufgeteilt wurden. Die Patienten in Gruppe 1 zeigten eine Ruptur des VKB und eine drittgradige MCL-Verletzung, die durch eine Instabilität in 0° und 30° Flexion klassifiziert wurde.
Der Gruppe 2 wurden Patienten zugeteilt, welche eine VKB-Ruptur mit zweitgradiger MCL-Verletzung (Instabilität in 30° Flexion, Stabilität in 0° Flexion) zeigten. In Gruppe 1 wurden sowohl das VKB als auch das MCL operativ versorgt, in Gruppe 2 hingegen nur das VKB. Nach einer durchschnittlichen Follow-up-Zeit von 5,3 Jahren hatten alle Patienten eine Valgus-Instabilität von < 3 mm in 0° und 25° Flexion; und 96 % der Patienten zeigten eine volle Kniegelenkbeweglichkeit. In Gruppe 2 kehrten 75 % der Patienten zu ihrer prätraumatisch bestandenen sportlichen Aktivität zurück, in Gruppe 1 hingegen nur 55 %. Zudem zeigten die Patienten in Gruppe 2 eine bessere Funktionalität der VKB-Plastik im KT-1000-Test.
Die Autoren folgerten daraus, dass sowohl operative als auch konservative Verfahren die mediale Stabilität suffizient wiederherstellen können, verwiesen aber auch auf die Heterogenität der beiden Gruppen. Millett et al. [12] untersuchten 18 Patienten mit VKB-Ruptur und MCL-Verletzung Grad II und III. Alle Patienten erhielten eine frühelektive VKB-Plastik (< 3 Wochen) und konservative MCL-Behandlung. Nach 2 Jahren wurden gute Ergebnisse berichtet mit einem durchschnittlichen Lysholm-Score von 94,5 und Tegner-Score von 8,4. Funktionelle Unterschiede zwischen Patienten mit Grad II und Grad III MCL-Verletzung konnten nicht gezeigt werden.
Diese Ergebnisse waren konträr zu früheren Studien, die jeweils eine spätelektive VKB-Rekonstruktion empfahlen. Eine neuere, prospektive Studie von Halinen et al. [11] umfasste 47 Patienten mit kombinierter VKB- und MCL-Verletzung und bekräftigte diese Ergebnisse. Alle Patienten zeigten eine komplette MCL-Ruptur (Grad III) und wurden mittels frühelektiver VKB-Rekonstruktion (< 23 Tage) versorgt. Eine operative Behandlung der MCL-Verletzung wurde in der Hälfte der Patienten durchgeführt. In der Abschlussuntersuchung zeigten sich keine Unterschiede zwischen den Gruppen. Die Valgus-Instabilität zeigte sich nicht signifikant verändert im Vergleich zur gesunden Seite. Die Autoren empfahlen daraufhin ebenfalls eine frühelektive VKB-Plastik bei Patienten mit VKB- und MCL-Verletzung und eine möglichst konservative Behandlung der MCL-Läsion. In beiden Studien wurde die MCL-Läsion mittels Valgus-Stresstest in 25° bzw. 30° Flexion klassifiziert ohne Stabilitätstestung in 0° Flexion [11, 12].
Demgegenüber stehen die Studienergebnisse von Petersen et al. [13]. In dieser Studie wurde explizit die spätelektive VKB-Rekonstruktion (> 10 Wo.) mit der frühelektiven VKB-Rekonstruktion (< 3 Wo.) bei Patienten mit VKB-Ruptur und drittgradiger MCL-Läsion verglichen. Alle MCL-Läsionen wurden konservativ behandelt. Nach 22 Monaten zeigten sich keine Unterschiede bezüglich der anterioren und medialen Stabilität zwischen den Gruppen. Die Patienten mit spätelektiver VKB-Rekonstruktion zeigten allerdings im Vergleich zu den Patienten mit frühelektiver VKB-Rekonstruktion eine niedrigere Rate an Bewegungseinschränkungen und Revisionseingriffen. Zudem zeigten sie einen signifikant höheren Lysholm-Score in der Abschlussuntersuchung. Die MCL-Läsion wurde auch in dieser Studie mittels Valgus-Stresstest in 30° Flexion klassifiziert ohne Stabilitätstestung in 0° Flexion.
