Die relativ hohe anatomische Formschlüssigkeit des oberen Sprunggelenkes erfordert eine möglichst anatomische stufenfreie Gelenkrekonstruktion, die von allen Autorinnen und Autoren geteilt und empfohlen wird. Die Gelenkfunktion korreliert aber nicht immer mit dem anatomischen Ergebnis und ist von dem primären Trauma limitiert. Dennoch ist eine exakte anatomische Rekonstruktion anzustreben [19].

Um eine möglichst anatomische Rekonstruktion zu erreichen, bedarf es je nach Komplexität der Verletzung ausgedehnter chirurgischer Expositionen mit periostaler Präparation und damit verbundener Beeinträchtigung der Durchblutung, langen Operationszeiten und ggf. auftragender Implantate. Dadurch wird in Summe die Komplikationsrate erhöht, da die Weichteilvulnerabilität besonders hoch ist. Kommt es zu Komplikationen wie peri-implantären Infekte, Pseudarthrosen, anatomischen Achsabweichungen oder Arthrosen, wird die Ergebnis- und Lebensqualität erheblich beeinträchtigt.

Nachfolgende operationsstrategische Wege können empfohlen werden:

Die genaue Analyse der Fraktur bestimmt die Operationstaktik und damit die Wahl des Zugangs und der Implantate sowie die Reihenfolge der Versorgung.

Beginnen kann man mit Referenzfragmenten, die temporär mit einer Platte oder Drähten fixiert werden wie bspw. die mediale und dorsale Säule, um anschließend die Gelenkflächenfragmente gegen die Referenzfragmente zu rekonstruieren.

Bestehen ausgeprägte metaphysäre Trümmerzonen, so sollte primär die Gelenkfläche rekonstruiert und mit winkelstabilen Platten stabilisiert werden. Sekundär kann die Defektzone bspw. mit allogener Knochenspongiosa rekonstruiert werden. Die Nutzung von autologer Spongiosa bringt den großen Nachteil mit sich, die Operationszeit zu verlängern und die Möglichkeit von Co-Morbiditäten am Beckenkamm.

Besteht eine ausgeprägte Weichteilschädigung, so kann eine perkutane Reposition ggf. in Kombination mit einer arthroskopischen bzw. endoskopisch gestützten Technik erfolgen. Die Stabilisierung kann mittels Fixateur externe erfolgen, wobei dieser je nach Weichteilstatus verlängert Anwendung finden kann oder um den Verfahrenswechsel zur internen Stabilisierung erst nach einem zwei- bis vierwöchigem Intervall anzuschließen. Bei solchen Konstellationen sollten perkutan eingeschobenen Plattenosteosynthesen den Vorzug gegeben werden. Kompromisse der anatomischen Gelenkrekonstruktion müssen bei einem solchen Weg bewusst eingegangen werden, um zugunsten des Weichteilmanagements Komplikationen zu vermeiden. Auf Grund der vulnerablen Weichteile besteht Einigkeit, letztere als höchstes Gut zu betrachten, gefolgt von der anatomischen Rekonstruktion. Insbesonders bei nicht rekonstruierbaren Gelenkfrakturen kann durch Vermeidung von Weichteilkomplikationen sekundär die Arthrodese erfolgen.

Unabhängig von dem strategischen Vorgehen sollte die Aufklärung der betroffenen Patientinnen und Patienten erfolgen, um die Grundproblematik verständlich darzustellen.

Zugänge und Stabilisierung der betroffenen Säulen

Anatomisch präformierte Platten stehen für die antero-laterale, die mediale und posteriore Säule grundsätzlich zur Verfügung. Durch die biomechanische Simulation in einem Sawbone-Modell wurde die alleinige antero-laterale und mediale winkelstabile Plattenosteosynthese gegenüber einer Doppel-Plattenosteosynthese hinsichtlich der jeweiligen Fragmentstabilitäten geprüft [20]. Es überraschte nicht, dass die singuläre antero-laterale Stabilisierung die mediale Säule nur ungenügend fixierte. Umgekehrt fixierte die mediale Abstützplatte die antero-laterale Säule nur ungenügend, so dass rein biomechanisch eine Doppelplattenosteosynthese zu fordern wäre. Weitere Arbeitsgruppen kamen zu vergleichbaren Ergebnissen [21]. Allerdings ist eine Doppelplatten-Osteosynthese auf Grund der Weichteilverhältnisse häufig nicht möglich.

Demgegenüber steht die Finite-Element-Studie von Oken et al. gegenüber, die zu dem Ergebnis kamen, dass die alleinige antero-laterale oder mediale Plattenosteosynthese keinen relevanten Unterschied mache, wobei auch andere Arbeitsgruppen zu einem vergleichbaren Ergebnis kamen [22].

Eine alternative Strategie ist die postero-laterale Stabilisierung der Fibula und der dorsalen Säule in Bauchlagerung, um zweizeitig durch einen ventralen Zugang das Gelenk zu rekonstruieren mit Abstütz-Plattenosteosynthese [23].

Ein biomechanischer Praxis-Tipp sollte nicht unerwähnt bleiben mit dem Hinweis bei valgischer Dislokation eher anterolaterale Plattenpositionen und varischer Dislokation eher medial abstützende Platten zu nutzen.

Zugänge und
Weichteilmanagement

Neben diesen grundsätzlichen Optionen sollte immer eine individuelle Analyse der Frakturmorphologie und der Weichteile erfolgen. Die Abbildungen 5A und 5B geben einen Überblick über die möglichen Zugangswege. Beachtet werden sollte, dass eine ausreichende Hautbrücke zwischen den einzelnen Inzisionen von 7 cm nach den AO-Empfehlungen eingehalten werden sollte. Allerdings kann in Einzelfällen davon abgewichen werden, da Howard et al. Abstände im Mittel von 5,9 cm gemessen haben (Range von 3–10,9 cm) mit Wundheilungskomplikationen in 9 % (Abb. 5A–B) [24].

Neben diesen Überlegungen zeigten experimentelle Arbeiten, dass es Vorteile bei der Wundperfusion gäbe mit der Donati-Allgöwer-Rückstich-Naht. Ein möglichst spannungsfreier Wundverschluss reduziert Wundheilungsstörungen. Zusätzlich kann durch primäre Nutzung von Vacuum-Inzisionsfolien eine proaktive Weichteilprotektion erfolgen (Abb. 7). Stannard et al. konnte in einer größeren Serie Vorteile zeigen, so dass mittlerweile im eigenen Vorgehen diese Methode Anwendung findet [25].

Intra- und post-operative Bildgebung und Bedeutung der Arthroskopie

Neben der konventionell radiologischen Bildgebung sollte nach Rekonstruktion komplexer Pilonfrakturen die postoperative Kontrolle auch ein CT beinhalten. Diese dient nicht nur zur Dokumentation des Ergebnisses, sondern auch um revisionspflichtige Befunde oder Verbesserungsoptionen auszuschließen. Die intra-operative 3D-Bildgebung sollte, wenn verfügbar, genutzt werden, um Folgeeingriffe zu vermeiden. Eine moderne intraoperative Bildgebung mit DVT oder intraoperativem CT ermöglicht die Detektion von in der konventionellen Durchleuchtung nicht erkennbaren Stufen, Spalten und Implantatfehllagen. Auf ein postoperatives CT kann dann in den meisten Fällen verzichtet werden.

In diesem Zusammenhang sollte die Möglichkeit der Arthroskopie nicht unerwähnt bleiben, da die direkte Gelenkeinsichtnahme eine 3D-Bildgebung unter Umständen entbehrlich macht. Zur Optimierung der Gelenkeinsicht können bestehende Innenköchelfrakturen quasi als Osteotomie aufgeklappt werden. Abbildung 8A zeigt eine komplexe Pilonfraktur vor und Abbildung 8B nach Rekonstruktion, wobei die Einsicht über den weggeklappten Innenknöchel erfolgte (Abb. 8A, 8B).

Primäre OSG-Arthrodese