Mit der MRT können prinzipiell alle geforderten Eigenschaften der Pathologie inklusive der Veränderungen des subchondralen Knochens und des darüberliegenden Knorpels sowie der gelenkumgebenden Weichteilstrukturen visualisiert werden. Trotz der vielfältigen Möglichkeiten der MRT ist die Beurteilung des Ausmaßes der knöchernen Läsion teilweise schwierig. Die Stärken der CT zeigen sich insbesondere in der Beurteilung des subchondralen Knochens. In der Diagnostik kleiner Risse mit zystischen Veränderungen, in welche Synovialflüssigkeit eindringen kann und daher klinisch bedeutsam ist, zeigt sich eine Überlegenheit gegenüber der MRT-Diagnostik [20]. Die im CT abschätzbare Ausdehnung der subchondralen Zyste entspricht im Gegensatz zur MRT mit Abbildung des perifokalen Knochenmarksödems besser dem intraoperativ zu erwartenden Befund. Allerdings ist eine Beurteilung des Knorpels ohne die Applikation von Kontrastmittel nicht möglich (Abb. 2).

Mit der SPECT-CT, einer Art Hybridverfahren aus Szintigraphie und Computertomographie, kann die biologische Aktivität in Kombination mit der hohen CT-Auflösung der knöchernen Läsion genauer untersucht werden. Bei Untersuchungen am Knie konnte gezeigt werden, dass die szintigraphische Aktivität dabei besser mit dem Schmerz korreliert als das im MRT dargestellte Knochenmarksödem [6]. In einer Vergleichsstudie zur Verwendung der MRT und des SPECT-CT in der Entscheidungsfindung für eine Therapie wurden beide Diagnostika ein zusätzlicher Informationsgewinn durch das SPECT-CT nachgewiesen mit daraus folgendem Einfluss auf die Entscheidungsfindung für eine Therapie [19]. Aufgrund der Strahlenbelastung sollte die SPECT-CT allerdings speziellen oder durch die anderen bildgebenden Methoden unklar verbliebenen Fragestellungen vorbehalten sein (Abb. 3).

Diagnostikstandards
Knorpeltherapie Hüfte

Die frühzeitige Erkennung und Behandlung von Knorpelschäden des Hüftgelenkes sind entscheidend, um die Funktion der Hüfte zu erhalten und die Progression von degenerativen Veränderungen zu minimieren. Zwei häufige Ursachen für Knorpelschäden der Hüfte sind das Femoroazetabuläre Impingement-Syndrom (FAIS) und die Hüftdysplasie, welche heute als präarthrotische Faktoren etabliert und anerkannt sind [37]. Eine sorgfältige Anamnese und Untersuchung sind unerlässlich, um diese Pathologien zu identifizieren und eine adäquate Behandlung einzuleiten

Anamnese und Untersuchung

Pathomorphologisch ist das FAIS als ein abnormaler Kontakt zwischen dem proximalen Oberschenkelknochen und dem Hüftpfannenrand definiert, der bei endgradiger Bewegung der Hüfte auftritt und zu Läsionen des Labrums und/oder des angrenzenden Hüftknorpels führt. Entsprechend des Warwick-Agreements ist das FAIS durch eine Trias aus Symptomen, klinischer Untersuchung und bildgebender Diagnostik definiert [14]. Das FAIS äußert sich typischerweise zunächst als schleichender Beginn von Schmerzen in der Leiste, die bei belastenden Aktivitäten, wie zum Beispiel Sport oder längerem Gehen, zunehmen. Die Patientinnen und Patienten können über Schmerzen bei tiefer Beugung berichten oder selbst die Positionen beschreiben, die ein Impingement verursachen. Patientinnen und Patienten mit einem FAIS können auch über Steifheit oder eingeschränkten Bewegungsumfang berichten, insbesondere über einen Verlust der Innenrotation. Ein besonders hoher Verdacht sollte sich ergeben, wenn diese Symptome bei Sportlerinnen und Sportlern festgestellt werden, da das FAIS in dieser Patientengruppe besonders häufig auftritt.

Im Gegensatz zum FAIS ist die Hüftdysplasie durch eine unzureichende azetabuläre Überdachung des Femurkopfes gekennzeichnet, die zu einer pathologischen Druckerhöhung und einer Überlastung des lateralen Knorpel-Labrum-Komplexes führt. Dies kann eine Degeneration des Hüftgelenks und eine vorzeitige sekundäre Arthrose bedingen [15]. Typischerweise beschreiben Dysplasiepatientinnen und -patienten belastungsabhängige Schmerzen, welche in der Leiste, dem Oberschenkel, aber sehr häufig auch im Bereich des Gesäßes und des unteren Rückens lokalisiert sind. Letzteres führt nicht selten dazu, dass Patientinnen und Patienten initial auf LWS-Beschwerden therapiert und diagnostiziert werden.

Neben der Beurteilung des Gangbildes und der Beckenstabilität (Trendelenburg-Zeichen) sollte sowohl die passive als auch aktive Beweglichkeit der Hüften analysiert werden. FAIS-Patientinnen und -Patienten weisen hier regelhaft eine verminderte Innenrotation auf. Im Gegensatz dazu präsentieren sich Dysplasiepatientinnen und -patienten mit einer normhaften oder sogar erhöhten Beweglichkeit. Allerdings muss beachtet werden, dass bei Hüftdysplasien ergänzend eine CAM-Morphologie vorliegen kann, welche zu einer reduzierten Innenrotation führen könnte. Genauso können Torsionsstörungen des Oberschenkels eine abnormale Rotation bedingen. Neben dieser standardisierten Untersuchung haben sich spezifische Test etabliert. Einer der klassischen Tests stellt der vordere Impingementtest dar, der aus einer Kombinationsbewegung aus Flexion, Adduktion und Innenrotation besteht (FADIR-Test). Er ist positiv, wenn die Patientin/der Patient bei der Durchführung des Tests Schmerzen, typischerweise in der Leiste, verspürt. Der FABER-Test (Flexion-ABduction-ExternalRotation) der Hüfte wird in Rückenlage durchgeführt und die Hüfte in eine Viererposition gebracht, wobei die Hüfte gebeugt, abduziert und nach außen gedreht wird. Die kontralaterale Hüfte wird stabilisiert und auf das zu prüfende Bein eine nach unten gerichtete Außenrotationskraft ausgeübt. Ein auftretendes anteriores Schmerzereignis deutet dabei auf eine Hüftpathologie hin, wobei ein dorsaler Schmerz für lumbale Ursachen sprechen könnte [1].

Zur Evaluierung einer Instabilität wurden in den letzten Jahren weitere Test beschrieben. So deutet ein positiver Prone-Apprehension-Relocation-Test (PART) bspw. auf eine vordere Instabilität hin. Die Patientin/der Patient liegt in Bauchlage auf dem Untersuchungstisch, und der Untersucher hebt das Knie der Patientin/des Patienten an, streckt das Hüftgelenk um etwa 10–15 Grad und unterstützt das um 90 Grad gebeugte Knie der Patientin/des Patienten. Während des Tests wird die Hüfte neutral rotiert und das Bein etwa 10 Grad von der Mittellinie abduziert. Dann drückt der Untersucher nach unten auf das Femur, distal zur unteren Gesäßfalte. Ein positives PART-Ergebnis ist die Reproduktion von vorderem Hüftschmerz durch den nach unten gerichteten Druck auf das Femur. Der vordere Hüftschmerz lässt nach, wenn der Druck nachgelassen wird [13].

Röntgen