Übersichtsarbeiten - OUP 05/2014
J. Hankiss1
Zusammenfassung: Die Rhizarthrose hat wegen der wichtigen Rolle des Sattelgelenks in der Handfunktion eine besondere therapeutische Bedeutung. Einfache konservative Maßnahmen wie Schienenbehandlung und nicht steroidale Antiphlogistika können den Operationszeitpunkt aufschieben. Invasive Maßnahmen wie lokale Kortisoninfiltration oder Radiosynoviorthese werden aus handchirurgischer Sicht nicht empfohlen, bzw. sind kontraindiziert. Unter den operativen Möglichkeiten konnten Endoprothesen die Erwartungen bislang nicht erfüllen, dafür haben sich einfache und standardisierbare Methoden der Resektions-Suspensionsarthroplastiken durchgesetzt und liefern dauerhaft gute Ergebnisse.
Schlüsselwörter: Sattelgelenk, Rhizarthrose, Resektionsarthroplastik, Suspensionsarthroplastik, Radiosynoviorthese
Zitierweise
Hankiss J. Die Behandlung der Rhizarthrose.
OUP 2014; 5: 226–231. DOI 10.3238/oup.2014.0226–0231
Abstract: The thumb basal joint is an important anatomical component of the sophisticated human hand function, presenting a special therapeutic status in case of arthritic changes. Splinting and non-steroidal antiphlogistic medicaments may delay the operation. Care has to be taken by infiltration the joint with topic corticosteroids because of degenerative changes of the soft tissue, especially the tendons. Radiosynoviorthesis, having no long time benefits but producing tissue necrosis and deep scar formation, makes the operative treatment more difficult, discrediting it from the list of conservative therapy techniques. Prosthetic replacement of the joint could not been established at all, because of high rate of complications like loosening and dislocation, but trapezectomy and suspension-arthroplasty deliver permanent good results even in younger arthritic patients.
Keywords: thumb basal joint, saddle joint, arthritis, trapezectomy-suspension-arthroplasty, radiosynoviorthesis
Citation
Hankiss J. Die Behandlung der Rhizarthrose.
OUP 2014; 5: 226–231. DOI 10.3238/oup.2014.0226–0231
Einleitung
Das Sattelgelenk spielt in der Entwicklung des Menschen eine wichtige Rolle und sichert die Basis des 3-dimensionalen Greifens und der Feinmotorik der Hand. Wegen der starken Beanspruchung des Gelenks ist es von degenerativen Veränderungen (Arthrose) der oberen Extremität am häufigsten betroffen [1].
Anatomie des Sattelgelenks
Gelenkfläche
Der Name des Gelenks kommt von der Analogie eines Sattels, mit der Kombination einer konvexen dorsopalmaren und konkaven radioulnaren Gelenkfläche des Os trapezium. Die gegenseitige Gelenkfläche des 1. Mittelhandknochens ist dementsprechend korrespondierend geformt. Besonders gegen die ulnaren Flächenränder treten häufig abweichende Profiländerungen auf [2]. Die korrespondierenden Gelenkflächen sind nur in der Hälfte der Fälle deckungsgleich.
Bei der radiologischen Diagnostik zeigt sich das Gelenk häufig „inkongruent“, wobei die Gelenkflächen nicht genau übereinstimmen und die Gelenkachse verschoben erscheint, obwohl der Patient beschwerdefrei ist und Zeichen einer Gelenkdegeneration (Arthrose) fehlen. Diese Erscheinung entsteht dadurch, dass die Bewegungen des Gelenks mit 2 führenden Achsen einem Kugelgelenk mit kompletter Zirkumduktion entsprechen. Die aktiven Bewegungen werden durch die Binnenmuskulatur und extrinsischen Sehnen des Daumens gesteuert und können den ersten Fingerstrahl stufenlos in jede beliebige Position des passiv möglichen Bewegungskreises bringen. Dabei entstehen an den Gelenkflächen Hebelwirkungen und Spannungen. Es ist durch die Reserven des Bandapparats möglich, aus der anatomisch bedingten Gelenkführung zu entweichen, um Reibeeffekte zu minimieren. Der Bandapparat ist zwar sehr stark entwickelt, jedoch bei weitem nicht so straff wie die Bänder eines einachsigen Gelenks (z.B. Daumen-Grundgelenk).
Die Gelenkführung ist also zwangsweise „ungenau“. Trotz der Kompensation kommt es bei der Oppositionsbewegung zu Unregelmäßigkeiten der Flächenbelastung im Form von Ausbildung von Spannungsspitzen, d.h. die Belastungsflächen reduzieren sich in bestimmten Phasen der Bewegung auf punktuelle randständige Bereiche [2]. Diese mechanische Eigenschaft erklärt die hohe Rate der Arthrose.
Bänder, Sehnen
Um das Gelenk unter den oben genannten Bedingungen stabilisieren zu können, entwickelte sich ein komplexer Bandapparat. Die Bänder sind sowohl palmar als auch dorsal angeordnet. Besondere Bedeutung hat das vordere Querband (Lig. carpometacarpale obliquum anterius), welches das Tuberculum des Os trapezium mit der Basis des 1. Mittelhandknochens verbindet. Im Zusammenspiel mit dem hinteren Querband (Lig. carpometacarpale obliquum posterius), welches einen ähnlichen aber streckseitigen Verlauf hat, wird so eine extreme Adduktion verhindert.
Die dorsalen und palmaren intermetakarpalen Bänder verbinden die Basen der 1. und 2. Mittelhandknochens und spielen in der achsenrichtigen Führung des Gelenks eine wesentliche Rolle. Insgesamt sind es 6 Bandstrukturen, welche eine besondere Bedeutung in der Gelenkstabilität haben.
Die stabile Führung des Gelenks wird von den Sehnen des Daumens unterstützt. Dabei ist besonders der sehr variable Ansatz der M. abductor pollicis longus (APL) zu erwähnen. Nach Pieron und Kauer sind mehrere Verbindungen zwischen der Sehne und Gelenkkapsel bzw. Lig. carpometacarpale obl. ant. vorhanden [2]. In der klinischen Praxis können häufig Verbindungen zwischen dem Sehnenansatz und Periosteum der beugeseitigen Kortikalis des Os trapezium und/oder der Thenarfaszie beobachtet werden (Abb. 10). Diese kleine Sehnenstränge unterstützen zwar die Stabilität, können aber gleichzeitig die Zugrichtung der Abductor-pollicis-longus- (APL) Sehne umlenken, welche dann vermutlich zur Erhöhung der Scherkräfte führt und zur Arthrosenbildung beiträgt [11]. Fakt ist, dass es im Ansatzbereich der APL-Sehne viele Variationen gibt (s. Absatz Alternative operative Therapie).
Insgesamt sind es 4 extrinsische und 4 intrinsische Muskeln, die das Gelenk stabilisieren und bewegen. Diese kontinuierliche Muskelaktivität setzt schon bei der Stabilisierung und Positionierung des leicht beweglichen Gelenks eine erhebliche Kraft um. Dementsprechend multiplizieren sich Belastungen, die auf die relativ kleine Gelenkfläche fallen, um mehr als das 10-fache. Bei einer Greifkraftleistung von einem Kilopond muss das Os trapezium ein Gewicht von über 13 kg ertragen [7].
