Endoprothetischer Gelenkersatz an der Hand bei Patientinnen und Patienten mit rheumatoider Arthritis

Neben der Arthrodese besteht auch hier die Möglichkeit einer Endoprothesenimplantation, sowohl durch Swanson-Spacer als auch durch ungekoppelte Endoprothesen. Am besten untersucht sind hierbei wiederum die Pyrocarbonprothesen (Abb. 2). Anders als am Grundgelenk sind hier leider die langfristigen Ergebnisse bereits bei degenerativer Gelenkerkrankung nicht überzeugend. Die Beweglichkeit des PIP-Gelenks bleibt eingeschränkt und die Komplikationsrate ist hoch, so dass der Einsatz von Pyrocarbonporthesen beim PIP-Gelenk kritisch diskutiert wird [12].

Auch andere Endoprothesenmodelle mit klassischen Materialkombinationen zeigen bei degenerativer Arthrose ähnliche Ergebnisse. So verbessert sich nach durchschnittlich 2 Jahren bei 24 implantierten Prothesen das durchschnittliche Bewegungsausmaß von 33° nur auf 54°, wobei die Hälfte der Prothesen einer operativen Revision bedurften und immerhin bei 4 Fingern die Prothese explantiert und eine Arthrodese durchgeführt werden musste [16]. Entsprechende Studien über den Einsatz von ungekoppelten Prothesen explizit bei Patientinnen und Patienten mit rheumatoider Arthritis liegen nicht vor.

Bei Wunsch oder Notwendigkeit der Mobilitätserhaltung können auch in fortgeschrittenen Stadien der Destruktion Silastik-Spacern verwendet werden.

Langfristige Ergebnisse nach Oberflächenersatz im PIP-Gelenk bei Patientinnen und Patienten mit RA liegen jedoch nicht vor. Die kurzfristig beobachtete Besserung der Beweglichkeit ist mittelfristig nach 5 Jahren bereits nahezu verschwunden mit einem Spacerbruch in 30 % der Fälle [17]. Bei einer kleinen Fallzahl zeigen Untersuchungen ein schlechteres Abschneiden von Patientinnen und Patienten mit RA nach Silastik-Spacer-Implantation als bei Patientinnen und Patienten mit Arthrose [22]. Eine Korrektur einer Deformität oder eine Verbesserung des Bewegungsausmaßes wurde nicht beobachtet. Somit bleibt die Arthrodese das Standardverfahren.

Fingerendgelenke

Sollten die Fingerendgelenke destruiert sein, bleibt die Arthrodese möglich.

Daumen

Bei fortgeschrittener Gelenkdestruktion im Daumensattelgelenk ist die Arthroplastik z.B. als Resektions-Suspensionsarthroplastik nach Epping mit transossärer Verlagerung der Sehne des Flexor carpi radialis zur Stabilisierung des 1. Mittelhandknochens, möglich.

Die Implantation von Endoprothesen wurde bislang aufgrund hoher Komplikationsraten (Osteolyse, Bruch, Luxation, persistierende Schmerzen) kritisch gesehen [21]. Frühzeitige Pfannenlockerungen aufgrund der hohen Scherkräfte waren die Hauptkomplikation der ersten Generation.

Seit einigen Jahren erlebt die Endoprothetik am Daumensattelgelenk durch die Weiterentwicklung der Prothesenmodelle eine Renaissance. Die mittlerweile 4. Generation der Prothesenmodelle zeichnet sich insbesondere durch die Entwicklung des Duokopfes aus. Hierdurch verringert sich zum einen das Risiko für Luxationen und zum anderen wird durch eine Reduktion der Scherkräfte am Pfannenrand das Lockerungsrisiko reduziert [10, 15].

Eine häufig verwendete Prothese am CMC 1-Gelenk ist aktuell die Touch Prothese der Firma Kerimedical (Abb. 3), die sich durch das Prinzip der Double Mobility mit hochvernetztem Polyethylen auszeichnet, verbunden mit einem modularen Prothesendesign.

Der Vorteil der Endoprothetik liegt in einer schnelleren Rehabilitation der Handfunktion mit Erhalt bzw. einer Verbesserung der Griffkraft. Guzzini et al. [11] konnten in einer prospektiv randomisierten Studie bei 150 Daumensattelgelenken bei Patientinnen und Patienten mit degenerativer Gelenkerkrankung einen signifikanten Vorteil zu Gunsten der Prothese in Bezug auf Schmerz (VAS), Kapandji-Score, Dash-Score, ROM sowie Griffkraft im Schlüssel und Pinzettengriff innerhalb der ersten 2 Jahre im Vergleich zur Resektionsarthroplastik zeigen.

Nach 2 Jahren nähern sich die Ergebnisse beider Verfahren an, die Griffkraft bleibt bei der Prothese jedoch stärker. Falkner et al. [8] konnten in einem kurzen Follow up von 2 Jahren zudem eine statistisch signifikante Verbesserung der Hyperextension im Daumengrundgelenk also eine Reduktion der Z-Deformität nachweisen. Aktuelle Studien wie von Falaise et al. [7] ziehen auch nach 6,5 Jahren ein positives Fazit bei einer geringen Revisionsrate von 2 % bei 61 Touch Prothesen. Eine ausschließliche Untersuchung von Patientinnen und Patienten mit rheumatoider Arthritis erfolgte bislang jedoch nicht.

Bei sorgfältiger Indikationsstellung, Krankheitsremission und fehlenden Kontraindikationen sollte der Rheumatikerin bzw. dem Rheumatiker die Option gerade im Hinblick auf die Verbesserung der Z-Deformität mit Längengewinn angeboten werden.

Am Daumengrundgelenk wird die Arthrodese in fortgeschrittenen Larsen-Stadien favorisiert. Sie gewährleistet eine gute Funktion durch Stabilität und Schmerzreduktion auch als Kombinationseingriff mit einer Resektions-Suspensionsarthroplastik oder Endoprothesenimplantation am Daumensattelgelenk.

Durch den Gewinn an Stabilität und Kraft kann die Arthrodese des Daumengrundgelenkes durchaus als „Winner“-Operation mit geringem Komplikationsrisiko bei hohem Benefit angesehen werden. Bei fortgeschrittener Destruktion des Daumenendgelenkes mit Instabilität und Schmerzen besteht auch an diesem Gelenk die Indikation zur Versteifung.

Zusammenfassung

Grundsätzlich bleibt die Beurteilung der Ergebnisse schwierig, da es aktuell fast nur retrospektive Studien gibt, deren Patientenkollektive sehr unterschiedlich sind. Auch als langfristig deklarierte Studien beinhalten in der Regel auch Patientinnen und Patienten mit einem kurzen Nachuntersuchungszeitraum, so dass eine valide Beurteilung eigentlich gar nicht möglich ist. Dennoch lassen sich Tendenzen erkennen. Am Daumensattel- und Handgelenk ist der endoprothetische Ersatz auf dem Weg sich zu etablieren, wobei am Daumensattelgelenk langfristigen Studien noch nicht verfügbar sind. Letztendlich wird auch die Vergütung für den Eingriff über die Zukunft der Implantate entscheiden.

Interessenkonflikte:

Keine angegeben.

Das Literaturverzeichnis zu
diesem Beitrag finden Sie auf:
www.online-oup.de.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Guido Heers

Vitos Orthopädische Klinik Kassel

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