Übersichtsarbeiten - OUP 04/2026
Ist die Glenoidwand zirkumferentiell vorhanden?
Wie viel Volumen hat der knöcherne Defekt?
Wie weit ist der Defekt nach medial ausgedehnt? (Medialisierung der Gelenklinie)
Wo ist die Hauptrichtung des exzentrischen Glenoiddefektes?
Präoperative Bildgebung
Eine Röntgenaufnahme in drei Ebenen ist die Standardmethode zur Erkennung einer gescheiterten Endoprothese. Für eine präzise Analyse und Planung reicht sie jedoch nicht aus. Bei Verdacht auf eine Lockerung oder unklaren, anhaltenden Schmerzen ist daher grundsätzlich eine Computertomografie (CT) erforderlich. Sie ist allein schon deshalb erforderlich, da glenoidale Lockerungen im Röntgenbild oft übersehen werden können (Abb. 2). Das einliegende Metall kann bei der CT zu Artefakten führen, daher sollten spezielle Techniken wie „Dual-Energy“ zum Einsatz kommen [14], um diese zu reduzieren. Bei zweizeitigem Vorgehen kann die CT bei einliegendem Zementspacer durchgeführt werden, der in der Regel kaum Artefakte erzeugt, was die Einspeisung der Bilder in eine 3D-Planungssoftware erheblich vereinfacht (Abb. 3). Eine präoperative 3D-Planung gilt heute bereits bei Primäreingriffen als Standard, bei Revisionseingriffen ist sie unerlässlich. Sie ermöglicht die virtuelle Platzierung des Revisionsimplantats am Computer im Vorfeld, sodass Zapfenlänge und -position sowie Schraubenvektoren bereits vor dem Eingriff bestimmt werden können. Intraoperative Navigation und patientenspezifisches Instrumentarium sind mittlerweile routinemäßig verfügbar [15]. Eine weiterführende Navigation durch „Augmented Reality“ ist technisch bereits möglich und soll die teilweise komplexe intraoperative Platzierung der Komponenten in Zukunft erleichtern [16].
Operationsstrategie und -technik
Grundsätzlich muss bei jeder Revision nach Entfernung der Komponenten der verbliebene Knochen und die Weichteile gründlich debridiert werden. Nekrotischer Knochen und Fremdkörper sollten nach Möglichkeit immer entfernt werden, um Biofilme möglichst vollständig zu entfernen. Zum Ausschluss eines Low-grade-Infekts sollten immer mindestens fünf periprothetische Gewebeproben entnommen werden. Der Transport erfolgt in geeigneten Medien, in denen auch Anaerobier zuverlässig einer Kultur zugeführt werden können [17]. Neben den mikrobiologischen Kulturen sind auch histopathologische Untersuchungen von repräsentativem Gewebe aus dem Prothesen-Knochen/Zement-Interface zu empfehlen, da im Zweifel über die Anzahl neutrophiler Granulozyten das Vorliegen einer Infektion evaluiert werden kann. Nach jeder Probenentnahme sollte eine gründliche Jet-Lavage zur Desinfektion mit einem geeigneten Medium (z. B. Lavanid, anschließend Spülen mit mind. 3 l Ringer-Lösung) erfolgen.
Die Revision der Glenoidkomponente ist in der Regel der technisch anspruchsvollste Teil der Revisionsendoprothetik. Ursache hierfür sind der durch das Versagen früherer Komponenten teils stark reduzierte verbliebene Knochen sowie die häufig erschwerte Exposition, da sich anatomische Landmarken oft nur unzuverlässig identifizieren lassen. Jede operative Planung und Technik sollte darauf ausgerichtet sein, die ursprüngliche, dreidimensionale Glenoidanatomie – also Gelenklinie, Retroversion und Inklination – wiederherzustellen, um eine zuverlässige Primär- und Langzeitfixation der Basisplatte zu gewährleisten. Für die Entfernung einer fehlpositionierten Glenoidkomponente sollten zunächst alle Schrauben vollständig entfernt und die Rückseite der Basisplatte vom darunterliegenden Glenoid von ventral nach dorsal gelöst werden. Zum Instrumentarium gehören Meißel verschiedener Breiten und schmale Klingenmeißel. Nach der Komponentenentfernung stellen sich folgende Fragen:
- 1. Ist ein einzeitiges Vorgehen noch möglich oder muss zweizeitig rekonstruiert werden?
- 2. Gibt es Hinweise für eine infektbedingte Lockerung? (im Zweifel immer Arthroskopie vor der Revision zur Probengewinnung)
- 3. Welcher zentrale Kraftträger findet im Glenoidhals (glenoid vault) noch ausreichenden Halt? (Zapfen, Schraube, Zapfen und Schraube)?
- 4. Kann autologer Knochen (z.B. Beckenkamm) verwendet werden oder muss aufgrund der Defektgröße auf allogenen Knochen zur Füllung zugegriffen werden?
- 5. Können patientenspezifische („custom made“) Implantate zur metallischen Defektfüllung verwendet werden? (Kostenklärung mit Versicherungsträger)
Zur Vermeidung eines inferioren Notchings sollte die Gelenklinie in der Koronarebene ausreichend weit nach lateral rekonstruiert werden. Dies trägt insbesondere zur adäquaten Spannung aller Anteile des Deltamuskels und der verbliebenen Rotatorenmanschette sowie zur intrinsischen Stabilität bei adduziertem Arm bei [18]. Auch in der Revision sollte der RSA-Winkel der Basisplatte daher unter 5° liegen und die Glenosphäre einen inferioren Überhang von mehr als 5 mm aufweisen, um diese mechanischen Grundprinzipien zu erfüllen [18].
Die Wahl der Technik richtet sich nach dem Glenoiddefekt, der nach Ausbau des Primärimplantats besteht. Die Primärstabilität im Revisionsfall wird durch das „3-Säulen-Modell“ erreicht, also durch das Zusammenspiel von Basisplatte, winkelstabilen Schrauben und der sogenannte n „Concavity compression“ des transfixierten Knochenblocks [5] (Abb. 4c). Abhängig von Defekttiefe und mechanischer Stabilität der Glenoidwand kann in einzelnen Fällen bereits eine Auffüllung („impaction grafting“) mit Spongiosa oder kortikospongiösem Knochen ausreichen. Bei fortgeschrittenen Defekten mit partiellen Wanddefekten und fraglicher Stabilität empfiehlt sich jedoch zusätzlich die Einbringung eines kortikospongiösen Spans. Der zentrale Zapfen der Basisplatte sollte dabei ausreichend lang im nativen Knochen des verbliebenen Glenoids verankert sein. Seebauer et al. empfehlen, dass 50 % der Zapfenlänge im nativen Glenoid liegen sollten [9], während Gohlke et al. eine Mindestverankerung von 10 mm fordern [5]. Komplexe und asymmetrische Defekte können mittels „Composite-graft“ versorgt werden. Dabei wird der Knochenblock auf den Zapfen der Basisplatte aufgesetzt und das Konstrukt als Ganzes in das Glenoid eingeschlagen (Abb. 4a, b).
Bei exzentrischen Defekten (Typ 3–5 nach Gohlke, Typ E nach Seebauer) sollten grundsätzlich strukturelle kortikospongiöse Allografts oder Autografts zum Einsatz kommen. Leider steht der Humeruskopf bei der Revision nicht mehr zur Verfügung, sodass bei großen Defekten oft nur noch allogener Fremdknochen verwendet werden kann.
