Übersichtsarbeiten - OUP 04/2026
Wann einzeitig und wann zweizeitig vorgegangen werden sollte, richtet sich nach der Defektgröße und der Integrität der verbliebenen Vorder- und Rückwand des Glenoides. In der Literatur existieren hierzu lediglich Empfehlungen; eine Leitlinie gibt es nicht. Der Typ 4 nach Gohlke wird als Endstadium mit weitgehendem Verlust der vorderen und hinteren Kortikalis des Glenoidkelchs definiert. Dieser Typ hat aber noch verankerungsfähige Substanz in der Tiefe der Pfanne [5]. Hingegen ist bei Typ 5 der verbliebene Sockel des nativen Knochens zu schwach und selbst eine beschichtete Basisplatte mit langem Revisionszapfen kann hier nicht mehr mit ausreichender Primärstabilität verankert werden. Bei diesem Typ wird immer ein zweizeitiger Aufbau oder ein patientenindividuelles Sonderimplantat empfohlen [5].
Eine einzeitige Revision ist grundsätzlich bis zu E3- und C3-Defekten bzw. bis Grad 4 möglich. Für den knöchernen Aufbau kann ein bi- oder trikortikaler Beckenkammspan verwendet werden. Wir füllen alle Defekte zunächst mit autologer Spongiosa vom Beckenkamm auf. Bei kleineren Defekten nutzen wir in der Regel einen ipsilateralen, L-förmig zugeschnittenen Beckenkammspan. Bei größeren Defekten verwenden wir ein thermodesinfiziertes, gefrierkonserviertes Allograft aus humanen Femurköpfen, das bei –20 °C gelagert wird. Das Graft wird aus der Femurspongiosa passend zugesägt und kann bei Bedarf zusätzlich mit der Fräse modelliert werden. Verbleibende Spongiosa wird üblicherweise mit einer Knochenmühle zerkleinert, mit Blut aus dem Situs vermischt und anschließend peripher um das Graft impaktiert. Je nach Defektsituation kann das Graft entweder als „Composite-Graft“ impaktiert oder bei hoher Passgenauigkeit zunächst direkt in den Defekt eingebracht und temporär fixiert werden. Anschließend wird bei liegendem Graft der Zapfenkanal für die Basisplatte angelegt, bevor die Basisplatte eingeschlagen oder verschraubt wird. In den meisten Fällen bevorzugen wir die Verwendung als „Composite-Graft“. Ein L-förmig geformter Beckenkammspan eignet sich bei exzentrischen Defekten insbesondere dann, wenn noch ausreichend Knochensubstanz vorhanden ist – etwa 30 % des glenoidalen Knochenblocks – und der zentrale Fixationsanteil ausreichend tief in der nativen Scapula verankert werden kann.
Falls Zweifel an der Primärstabilität bestehen, wird der Span bzw. das Allograft in einem ersten Eingriff zunächst im Defekt mit kanülierten Schrauben unter Kompression mit Unterlegscheiben fixiert. Eine der zuvor kanülierten Schrauben sollte dabei idealerweise schon den Vektor des Führungsdrahtes, über den der Zapfenbohrer schließlich im zweiten Eingriff geführt wird, einnehmen. Dies erleichtert das Auffinden der korrekten Zapfenlage sehr. Nach etwa 3 Monaten kann bei hinreichender knöcherner Durchbauung die Implantation der Revisionsbasisplatte erfolgen. Falls die Gelenklinie nach dem Knochenaufbau noch nicht ausreichend medialisiert sein sollte, kann eine zusätzlich metallisch augmentierte Basisplatte oder eine lateralisierte Glenosphäre verwendet werden (Abb. 5).
Sofern noch native knöcherne Orientierungspunkte zur Verfügung stehen, können diese zur Orientierung und zur Anpassung an die ursprüngliche Gelenklinie verwendet werden. Dann wird der kortikospongiöse Span dreidimensional geformt und in den Defekt eingepasst. Als Hilfsmittel zur Zurichtung des Spans oder Allografts kann mit Knochenzement intraoperativ ein Abdruck der Kavität erfolgen. Dieser Abdruck hilft als Matrize bei der Zurichtung des Spanes (Abb. e). Vor dem finalen Einpassen des Spanes oder Allograft wird in unserem Hause aus dem Beckenkamm geerntete weiche Spongiosa in Unebenheiten des nativen Glenoides gepresst, um einerseits kleinere Unebenheiten der Auflagefläche auszugleichen und andererseits, um die knöcherne Integration eines Allograft zu fördern.
In der „Composite-graft-Technik“ wird nach Präparation der passgenaue kortikospongiöse Span auf die metallische Basisplatte aufgebracht und gemeinsam mit dieser in das vorbereitete zentrale Fixationsloch der Scapula eingeschlagen bzw. verschraubt. Die Fixation erfolgt mit winkelstabilen Schrauben. Wenn aufgrund der Defektgröße zweizeitig vorgegangen wird, wird das Transplantat zunächst mit kanülierten Schrauben fixiert.
Falls superiore oder inferiore Defekte am Glenoid vorliegen, können diese meist durch die superiore, bzw. inferiore Schraube der Basisplatte ausreichend fixiert werden.
Für die Primärstabilität ist die Verwendung winkelstabiler Schrauben entscheidend. Es werden mindestens 2 winkelstabile Schrauben empfohlen [9]. Wir verwenden in der Regel 4 Schrauben, die zunächst kompressiv eingebracht und anschließend sekundär winkelstabil verriegelt werden können. Die Verfügbarkeit entsprechender Schrauben hängt aber vom jeweiligen Implantatsystem ab. Grundsätzlich sollte die inferiore Schraube im Margo lateralis und die superiore Schraube in der Korakoidbasis verankert werden [19, 20].
Bei stabilem Schaft ohne Hinweise auf eine Low-grade Infektion (Probenentnahme durch Arthroskopie vor dem Revisionseingriff) kann der Schaft belassen werden [17]. Um den knöchernen Aufbau zu schützen, sollte der metaphysäre Teil des einliegenden Schaftes mit einer Kappe aus Knochenzement abgedeckt werden. In der Regel lässt sich der so eingebrachte Zement beim zweiten Eingriff rückstandslos herausschlagen (Abb. 6).
In Ausnahmefällen, in denen ein Zementspacer im Humerus nicht eingesetzt werden kann, kann die Humeruskomponente entfernt und das Gelenk in einer Sine-sine-Situation belassen werden. Obwohl die Einheilung des Aufbaus in solchen Fällen möglich ist, fehlt der Artikulationsdruck, was zu einer empfindlichen Verkürzung der Weichteile während der Graftheilung führen kann. Daher verwenden wir in der Regel einen schmalen, handgeformten Zementspacer, der den Aufbau leicht komprimiert.
Autograft oder Allograft
Gefriergetrockneter Knochen, der eine geringe strukturelle Integrität aufweist, eignet sich nicht als strukturelles Transplantat und kann deshalb nur für die Knochenimpaktion „impaction-bone-grafting“ bei umschlossenen Defekten verwendet werden. Ein wesentlicher Vorteil liegt aber in seiner sofortigen Verfügbarkeit, da er bei Raumtemperatur gelagert werden kann und keine Vorbereitung erfordert. Er ist für die Behandlung von umschlossenen Defekten (C-Defekte, bzw. Gohlke Grad 1–2) geeignet.
