Gescheiterte inverse Prothese und Glenoidaufbau im Revisionsfall

Strukturelle Allografts werden von Spendern gewonnen und tiefgefroren gelagert. Das einzige in Deutschland zugelassene Verfahren zur Herstellung ganzer Femurköpfe ist das Thermodesinfektionsverfahren (z. B. Marburger Knochenbanksystem, TELOS GmbH), das ausschließlich mit Hitze arbeitet. Diese Grafts behalten zwar ihre mechanischen Eigenschaften, verfügen jedoch weder über osteoinduktive noch über osteogene Eigenschaften. In der Regel werden sie vorab bestellt und müssen während der Operation aufgetaut werden. Knochentransplantate werden meist als Ganzknochen, beispielsweise als Femurkopf, bezogen und während der Operation freihändig zugeschnitten. Typische Transplantatformen sind konzentrische Scheiben, Keile und L-förmige Transplantate.

Bei älteren Patientinnen und Patienten mit Osteoporose, insbesondere bei Frauen mit kleiner Körpergröße und rheumatoider Arthritis kann die Qualität und verfügbare Menge eines Beckenkammspanes oft nicht optimal sein. Durch die Entnahme größerer Späne entsteht zudem ein bruchgefährdeter Hebedefekt an der Entnahmestelle [21]. Von einigen Autoren wird daher bei der Entnahme grundsätzlich eine überbrückende prophylaktische Verplattung der Crista iliaca empfohlen [9]. Auch wenn die Einheilung autologer Beckenkammspäne denen der Allgrafts überlegen erscheint und überwiegend sehr gute Ergebnisse zeigt, ist die Morbidität des Hebedefektes sowie die verfügbare Menge limitiert. Zum Aufbau großer Defekte ist daher oft nur ein Allograft möglich.

Patientenindividuelle
Implantate

Patientenindividuelle Glenoidimplan tate sind metallisch augmentierte Implantate, die speziell an einen Defekt angepasst werden. Sie ermöglichen die Wiederherstellung der Gelenklinie und eine adäquate Fixation im verbliebenen nativen Glenoidknochen. Grundlage für ihre Herstellung ist ein CT-basiertes Knochenmodell. Wenn Metallartefakte eine virtuelle Planung verhindern, kann auch zweizeitig vorgegangen werden, da die Planung bei einliegendem Spacer in der Regel problemlos möglich ist. Auf Basis eines präoperativen 3D-Modells wird gemeinsam mit einem Servicetechniker des Herstellers ein Konstruktionsplan erstellt, der sich an den noch vorhandenen knöchernen Abstützzonen des Glenoides orientiert. Anschließend wird das Implantat an den Defekt angepasst und im additiven Metalldruckverfahren gefertigt. Auch Schraubenverläufe und mögliche Abstützungen der Basisplatte am verbliebenen Knochen können virtuell frei geplant werden. Zur Erleichterung der intraoperativen Schraubenpositionierung wird in der Regel zusätzlich ein patientenspezifisches Instrumentarium mit Bohrschablonen bereitgestellt (Abb. 3).

Grundsätzlich können diese individuellen Implantate bis hin zum vollständigen Skapulaersatz erweitert werden. Trotz der präzisen Anpassung an das verbliebene Knochenlager ist aufgrund des Implantatvolumens und der hohen Steifigkeit mit einer unphysiologischen Krafteinleitung zu rechnen. Ob hieraus tatsächlich erhöhte Komplikationsraten wie Ermüdungsfrakturen am Skapulahals und an der Spina scapulae, Infektionen oder Lockerungen resultieren, ist bislang nicht abschließend geklärt. Angesichts der begrenzten Rückzugsmöglichkeiten sollte ihr Einsatz daher streng indiziert werden. Ein weiterer Nachteil sind die derzeit sehr hohen Kosten individueller Implantate. Die Kostenträger lehnen deren Übernahme häufig ab, obwohl bei großen Defekten alternativ oft mehrzeitige Eingriffe erforderlich sind, die insgesamt deutlich höhere Kosten verursachen können, als der Einsatz eines individuellen Implantats. Scheitert ein solches Implantat, bestehen praktisch kaum noch Rückzugsmöglichkeiten.

Postoperativ erfolgt für sechs Wochen eine Ruhigstellung im Abduktionskissen. In diesem Zeitraum sind ausschließlich passive, assistiv geführte Flexions- und Abduktionsübungen bis maximal 60° erlaubt. Die Außenrotation bleibt aufgrund der hohen Torsionsbelastung des Glenoids für sechs Wochen eingeschränkt.

Diskussion und Literaturübersicht

Die Verwendung eines knöchernen Glenoidaufbaus bei primärer inverser Endoprothetik wurde maßgeblich von Boileau et al. eingeführt [22]. Zur Wiederherstellung einer neutralen Glenoidversion und -inklination bei exzentrischen Defekten diente ein kortikospongiöser autologer Span aus dem Humeruskopf. Dieser wurde auf eine Glenoidbasisplatte mit langem Zapfen aufgebracht. Die Inkorporation des Transplantates bei Primäreingriffen war hoch: 91 % heilten bei 54 Patientinnen und Patienten nach 36 Monaten komplett ein [22]. In einem Fall (1,8 %) kam es zu einer Basisplattenlockerung. Mildes inferiores Notching trat aber in 25 % der Fälle auf.

Bei einer kürzlich publizierten Arbeit von Sholtis et al. wurden 18 Revisions-Fälle bei gescheiterter inverser Prothese mit Glenoidefekten untersucht, die mit strukturellen Allografts oder Autografts versorgt wurden. Der Follow-up lag bei 4.4 ± 3.9 Jahren [23]. Während die klinische Funktion und der Bewegungsumfang deutlich verbessert werden konnten, war eine Re-Operationsrate von 19 % und eine Gesamtkomplikationsrate von 27 % berichtet worden. Allerdings standen 86 % dieser Komplikationen nicht im Zusammenhang mit einem Versagen der Glenoidrekonstruktion.

Die Inkorporation der Grafts, unabhängig davon, ob sie als Autograft (Beckenkamm) oder Allograft zum Einsatz kommen ist in der Literatur gut dokumentiert: Chamberlain et al. hatten 35 Patientinnen und Patienten mit strukturellen Autografts oder Allografts zur Glenoidrekosntruktion in der Revisionsendoprothetik untersucht [24]. Nach 2 Jahren konnten die Autoren keine Unterschiede hinsichtlich der Inkorporation beider Grafttypen (Allograft oder Autograft) feststellen [24]. Selbst extreme Defekte zeigten in einer eigenen Untersuchung mit einer Defektgröße Typ 5 nach Gohlke in allen Fällen ein stabiles und vollständiges Einwachsen eines allogenen Grafts, welches unter Verwendung von Beckenkammspongisa als Zwischenschicht zwischen nativem Knochen und Graft zweizeitig eingebracht wurde [25].

Auch Ingoe et al. berichten von einer hohen Heilungsrate (92 %) bei 16 Patientinnen und Patienten, die mit einem Femurkopf-Allograft bei einem Revisionseingriff überwiegend einzeitig (75 %) versorgt wurden. Bei Klein et al. [26] wurde bei Primärimplantationen die sogenannte „scapular spine centerline“ verwendet, wenn die „standard centerline“ keine ausreichende Verankerungstiefe im Glenoidkelch ermöglichte. Die Einheilung der Glenoidkomponente war in beiden Gruppen, mit oder ohne Knochenaufbau, vergleichbar. Zu ähnlichen Ergebnissen kommen Bateman et al. [27] die sowohl Femur-Allografts als auch autologen Beckenkamm Knochen kombinierten. Spätestens nach sechs Monate nach der Implantation zeigte sich schon eine feste Einheilung des Konstrukts im CT. Jones et al. [28] berichten aber darüber, dass Patientinnen und Patienten mit Knochentransplantation insgesamt ungünstigere Ergebnisse erzielten, als eine nach Alter und Geschlecht gematchte Kontrollgruppe ohne Knochentransplantat. Die präoperativen Ausgangswerte unterschieden sich zwischen beiden Gruppen nicht signifikant.