Häufige knöcherne Verletzungen der Hand und des Handgelenks

Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen führt meist ein hochenergetisches Trauma (bei Sport-, Arbeits- oder Verkehrsunfällen) zu einer distalen Radiusfraktur. Mit zunehmendem Alter steigt die Inzidenz von Low-Energy- (osteoporotischen) Frakturen, bei über 85-jährigen Frauen auf 1200/100.000 Einwohnern pro Jahr und bei gleichaltrigen Männern auf 280–330/100.000. Ursächlich ist meist ein Sturz auf die ausgestreckte Hand in Extensions- oder Flexionshaltung [3, 5]. Die Einteilung der distalen Radiusfraktur erfolgt in der klinischen Praxis häufig anhand der vermuteten Unfallmechanismen in „Extensionsfrakturen“ nach Colles oder „Flexionsfrakturen“ nach Smith [21]. Werden Klassifikationen hinsichtlich Reliabilität und Reproduzierbarkeit an konventionellen Röntgenbildern getestet, zeigt sich, dass die Intra- und Interobserver-Reliabilität für die AO/OTA-Klassifikation am höchsten ist [1]. Die distale Radiusfraktur ist durch ein weites Erscheinungsbild gekennzeichnet, beginnend von der einfachen extraartikulären Fraktur bis hin zur komplexen Dislokation mit Zertrümmerung der Gelenkfläche. Begleitverletzungen, die hauptsächlich das distale Radioulnargelenk (DRUG) und den Carpus betreffen, können erschwerend hinzukommen [1].

Bildgebung

Als bildgebende Untersuchungen sind die konventionellen Röntgenaufnahmen im p.-a.- sowie im seitlichem Strahlengang Standard (Abb. 2). Ergänzend sollte bei Verdacht auf eine intraartikuläre Beteiligung eine CT-Untersuchung erfolgen. Eine 3D-
Rekonstruktion ist bei intraartikulären Frakturen anzustreben. Die MRT-Bildgebung hat in der Akutsituation wegen der Möglichkeit der intraoperativen Arthroskopie nahezu keinen Stellenwert [1, 9, 11, 20].

In den letzten Jahren wurden zahlreiche Klassifikationen veröffentlicht, von denen die Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) – anhand der radiologischen Bildgebung – am häufigsten angewendet und auch von den gewerblichen Berufsgenossenschaften beim Vorliegen einer distalen Radiusfraktur zur Beurteilung verlangt wird [1, 9].

Therapie

Zur Planung der konservativen bzw. operativen Therapie der distalen Radiusfraktur ist auf Instabilitätskriterien zu achten (Tab. 2). Die Wahl des Behandlungsverfahrens wird beeinflusst durch Frakturtyp, Begleiterkrankungen, biologisches Alter, Allgemeinzustand der Patientin bzw. des Patienten (körperlich und mental) und deren Funktionsanspruch [1, 9].

Konservativ

Indikationen für eine konservative Behandlung stellen stabile extraartikuläre Frakturen, nicht oder gering dislozierte, intraartikuläre Frakturen, lokale oder allgemeine Kontraindikation gegen die Operation dar. Bei Patientinnen und Patienten älter als 70 bzw. 80 Jahre, bei denen kein funktioneller Unterscheid zwischen operativ und nicht-operativer Behandlung hinsichtlich dem subjektivem und funktionellem Outcome erwartet wird, kann ebenfalls eine konservative Behandlung erfolgen [1, 9].

Nach der Sicherung der Diagnose erfolgen am Unfalltag möglichst zeitnah die Reposition (z.B. nach Jones und Charnley oder Böhler) und Retention der Fraktur. Dazu ist eine ausreichende Analgesie der Patientin bzw. des Patienten notwendig (z.B. Bruchspaltanästhesie, i.v. Analgesie oder Plexusanästhesie [11]. Zur Vorbereitung der nachfolgenden Gipsredression wird der Patientin bzw. dem Patienten ein Schlauchverband mit Ausschnitt des Daumens angelegt und anschließend im Mädchenfänger die Finger D1, D2 und D4 eingehängt [11]. Bei der initialen Gipsredression ist auf die korrekte Ausführung der Dreipunktabstützung zu achten, um eine sekundäre Dislokation zu vermeiden, die die Konversion zur operativen Therapie erfordern könnte. Die Gesamtdauer der Immobilisierung wird kontrovers diskutiert. Die Leitlinie „Distale Radiusfraktur des Erwachsenen“ schlägt eine Gesamtdauer von 4–5 Wochen vor [1]. In der Nachbetreuung der Patientinnen und Patienten wird im Abstand von 4, 7 und 11 Tagen nach dem Unfallereignis eine Röntgenverlaufskontrolle durchgeführt sowie vor Gipsabnahme. In der Mehrzahl der Fälle ist nach 11 Tagen der Wechsel auf einen zirkulären Cast möglich und indiziert. Die gesamte Immobilisierung des Handgelenks beträgt 4 Wochen. Ab Beginn der 3. Woche wird mit der physiotherapeutischen Beübung der angrenzenden Gelenke begonnen und nach 4–5 Wochen, einschließlich Ergotherapie, auf das Handgelenk ausgeweitet [11]. Eine eigenständige Behandlung der Beweglichkeit der Finger, insbesondere der Fingergrundgelenke kann nach Anlage des Gipses in Abhängigkeit von den Schmerzen zügig zunächst passiv begonnen werden und bei Beschwerdearmut auch aktiv erfolgen.

Operative Behandlung

Die Indikation besteht bei instabilen Frakturen, dislozierten intraartikulären Frakturen, Frakturen mit geschlossenem 2° und 3° Weichteilschaden,
2° und 3° offenen Frakturen, begleitenden Gefäß- und/oder Nervenverletzungen, erfolgloser konservativer Repositions- und Retentionsversuche, dislozierten Smith-Frakturen, akuten Durchblutungsstörungen nach Reposition und komplexen Begleitverletzungen des Handgelenkes und der Handwurzel [1]. Das Ziel der operativen Versorgung ist die anatomische Reposition mit Rekonstruktion von Länge, Achse und Rotation sowie Kongruenz des proximalen und des distalen Radioulnargelenks zur Wiederherstellung der Funktion [1, 8, 14, 15].

Die Kirschner-Draht-Osteosynthese wird vornehmlich bei der Versorgung von kindlichen distalen Radiusfrakturen angewendet. Bei Erwachsenen kann die Kirschner-Draht-Osteosynthese in seltenen Fällen bei unkomplizierten epi- oder metaphysären Frakturen oder bei partiell intraartikulären Frakturen durchgeführt werden [3, 15]. Die häufigste Indikation für eine isolierte Schraubenosteosynthese ist die Fraktur des Processus styloideus radii (Chauffeur-Fraktur, AO 2R3B1). Nach offener Reposition wird die Fraktur perkutan mithilfe einer kanülierten Schraube der Durchmesser 2,7–3,2 mm und bei Bedarf mithilfe eines K-Drahts als Derotationsstift
fixiert [3, 15, 20]. Der Fixateur externe ist bei hochgradig instabilen und offenen Frakturen das primäre Osteosyntheseverfahren der Wahl. Hierdurch kann die primäre Frakturreposition durch Ligamentotaxis gewährleistet und die Weichteilkonsolidierung bis zur definitiven plattenosteosynthetischen Versorgung ermöglicht werden. Bei sehr gutem Repositionsergebnis und entsprechenden Komorbiditäten der Patientin bzw. des Patienten, welche eine weiterführende operative Versorgung ausschließen, kann eine Ausbehandlung im Fixateur externe erfolgen. Dieses schließt jedoch, je nach Frakturtyp, eine funktionelle Behandlung des Handgelenkes für bis zu 8 Wochen aus [3, 15].