Häufige knöcherne Verletzungen der Hand und des Handgelenks

Frakturen der Mittelhandknochen (MHK) zählen zu den häufigen Frakturen an der oberen Extremität und treten meist im Alter zwischen 11 und 45 Jahren auf. Ursächlich ist häufig ein Sturz auf die Hand oder ein Faustschlag. Betroffen sind überwiegend die ulnaren MHK [13, 24, 28]. Ein Bruch eines MHK ist, wie bei den meisten Handfrakturen, oft Folge eines direkten Traumas, bspw. im Rahmen eines Anpralltraumas nach Sturz oder Sportverletzungen. Der 5. MHK bricht epidemiologisch am häufigsten, nämlich in knapp 40 % aller Frakturen an der Hand. Nach radial nimmt die Frakturhäufigkeit ab [8, 22].

Bildgebung

Röntgen

Mittelhandfrakturen können in den meisten Fällen durch Röntgenuntersuchungen in 2 Ebenen, diagnostiziert werden (Abb. 6). In Einzelfällen, insbesondere bei der Darstellung der Mittelhandknochen 2–5, ist die zusätzliche Anfertigung von Schrägaufnahmen erforderlich [13, 22, 25].

Computertomografie (CT)

Besteht der klinische Verdacht auf karpometakarpale Verletzungen, wie z.B. Luxationen/Luxationsfrakturen, sollte die Indikation zur Durchführung einer Dünnschicht-CT mit sagittaler und koronarer Rekonstruktion gestellt werden [13, 22, 25].

Klassifikation der Fraktur

Eine AO-Klassifikation existiert auch für Mittelhandfrakturen, allerdings werden Mittelhandfrakturen im klinischen Alltag nach Morphologie und Lokalisation beschrieben. Es wird zwischen Basis-, Schaft-, Hals- und Kopffrakturen unterschieden. Zudem werden die Dislokation, Instabilität, Gelenkbeteiligung und der Weichteilschaden beschrieben [13, 22, 25].

Therapie

Grundsätzlich gilt für die Versorgung von MHK-Frakturen, dass diese (aufgrund des hohen Anspruchs für die Feinmotorik der Hand im Alltag) möglichst zügig eine übungsstabile Situation erzeugen sollten. Die konservative Therapie mithilfe der Ruhigstellung ist in diesem Punkt der operativen Therapie nicht unbedingt unterlegen, jedoch kann eine prolongierte Ruhigstellung der Hand zu Adhäsionen von Weichteilen und Bewegungseinschränkungen führen. Die relevantesten Nachteile einer operativen Versorgung sind neben Wundheilungsstörungen und Infektionen auf die mechanischen Komplikationen durch eingebrachte Osteosynthesematerialien zurückzuführen. Diese können mit ausgeprägten Adhäsionen sowie Irritationen oder sogar Läsionen von Sehnen einhergehen. Zudem kann eine „Weichteilverklebung“ durch den Zugang bei operativer Versorgung entstehen, was als relevante Komplikation bedacht werden muss [24, 28].

Konservativ

Im Allgemeinen ist eine konservative Therapie bei gegebener Stabilität der Fraktur ohne relevante Dislokation oder Fehlstellung indiziert. Bei nicht stark verschobenen Frakturen ohne Dislokationsgefahr kann nach einer geschlossenen Reposition eine Schienenruhigstellung durchgeführt werden. Hierzu erfolgt die Anlage einer palmaren oder dorsalen Gips- bzw. Castschiene, bei der die nicht verletzten Bereiche der Hand so wenig wie möglich eingeschlossen werden sollten. Es sollte versucht werden, die Mittel- und Endgelenke der dreigliedrigen Finger im Rahmen der Schienenruhigstellung frei zu belassen, darüber hinaus ist eine frühfunktionelle Übungsbehandlung anzustreben. Bei Frakturen der MHK 2–5 kann nach Rückgang der initialen Weichteilschwellung ein Umstieg auf eine Zwei- bzw. Dreifingergipsschiene ohne Einschluss des 1. Strahles vorgenommen werden.

Typischerweise werden MHK-Frakturen in der „Intrinsic-Plus“-Position ruhiggestellt. Hierbei handelt es sich um eine Stellung der Hand mit bis zu 30°-Dorsalextension im Handgelenk und bis zu 90°-Flexion im MCP, wohingegen der Daumen frei beweglich bleibt. Die Flexion im MCP ist notwendig, da bei Fixierung der MCP in Streckstellung eine Relaxation der Kollateralbänder mit Verkürzung und daraus resultierender späterer Flexionshemmung auftreten kann [22, 28]. Bei subkapitalen Frakturen des MHK V mit zufriedenstellender primärer Funktion (kein signifikantes Streckdefizit) kann in Einzelfällen eine palmare Abkippung des Kopfes von teilweise 40–50° akzeptiert werden [28].

Die Dauer der Ruhigstellung richtet sich neben den radiologischen Kriterien nach dem klinischen Befund. Hierbei wird die Druckempfindlichkeit im Frakturbereich geprüft. In der Regel erfolgt nach 5–6 Wochen der schmerzadaptierte Belastungsaufbau [22, 28].

Operativ

Metakarpale Kopffrakturen sind selten und weisen in den meisten Fällen eine Gelenkbeteiligung auf. Am häufigsten werden sie am MHK 2 beobachtet. Die OP-Indikation besteht bei einer Gelenkstufe von > 1 mm und einer Gelenkflächenbeteiligung > 25 %. Intraartikuläre Kopffrakturen können je nach Komplexität mithilfe von K-Draht, Schrauben- oder Plattenosteosynthesen refixiert werden; hierbei ist auf die möglichst anatomische Rekonstruktion der Gelenkflächen zu achten [13, 25, 28].

Halsfrakturen sind charakterisiert durch eine Palmarverkippung des Kopfes durch den Zug der Handbinnenmuskulatur. Die OP-Indikation besteht bei MHK 2– und 3-Frakturen bei einer Palmarverkippung > 15°, bei MHK 4 und 5 > 30°. Ein vorliegender Drehfehler ist immer eine Indikation zur operativen Therapie [13, 22].

Subkapitale Frakturen im Halsbereich können mithilfe einer Plattenosteosynthese oder von intramedullären K-Drähten (Abb. 7) stabilisiert werden. Bei der Kirschner-Draht-Osteosynthese gilt zu beachten, dass eine Überkreuzung der Drähte im Frakturspalt in einer Rotationsinstabilität resultieren kann und vermieden werden sollte. Stattdessen versucht man bei der antegraden Einbringung der K-Drähte, durch gezieltes Auffächern im distalen Frakturfragment („Bouquettechnik“, da die distalen Drähte einem Blumenbouquet ähneln) eine verbesserte Stabilität zu erreichen [28].

Die OP-Indikation Schaftfrakturen besteht bei instabilen Frakturen, Torsionsfehlern, Verkürzung, multiplen Frakturen und Vorliegen eines ausgeprägten Weichteilschadens [13, 22, 25]. Diaphysäre Frakturen des 4. und 5. Mittelhandknochens können bis zu einer Angulation von 20° konservativ behandelt werden, wogegen eine Angulation von 10° die Grenze der konservativen Therapie für den 2. und 3. Mittelhandknochen darstellt [13, 24]. Rotationsfehlstellungen der Finger sind ebenfalls Indikationen zur Reposition. Diese werden i.d.R. ab einer 10-gradigen Fehlstellung der Fingerkuppen evident [24]. 1°-Rotationsfehlstellung des Mittelhandknochens resultiert in einer 5-gradigen Rotationsfehlstellung an der Fingerkuppe [23]. Nachgewiesen wurden Streckdefizite von 7° bzw. Griffkraftverluste von 8 % pro 2 mm Längenverlust des Mittelhandknochens [23]. Der 2. und 5. Mittelhandknochen neigt aufgrund der fehlenden bilateralen Stabilisierung durch das tiefe Mittelhandband zu ausgeprägteren Verkürzungen [23]. Frakturen der MHK im Schaftbereich können unter Einbringung von Schrauben in Zugschraubentechnik stabilisiert werden (Abb. 8). Die Schraubenköpfe sollten möglichst vollständig unter Kortikalisniveau versenkt werden. Größere diaphysäre Knochendefekte oder Trümmerzonen können eine Plattenosteosynthese erforderlich machen (Abb. 9). Um Läsionen der Strecksehnen zu vermeiden, sollte hierbei nach Konsolidierung eine Implantatentfernung in Erwägung gezogen werden [28].